防控多重耐药菌感染-——具体措施与方法

多重耐药感染控制左玉梅常见多重耐药菌MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素的肠球菌ESBLs--产超广谱β内酰胺酶MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌MDROs感染及耐药现状防控工作中存在的问题国内外防控对策与策略防控效果MRSA现状1961年,英国首次报道了MRSA。英国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测，结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上升至98年34%。MRSA现状美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98～02年上升了11%，ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%；2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5%。96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA。VRE耐药现状86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后大量报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。ESBLs耐药现状ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。美国有关资料显示10%～40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。01年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有β-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。MDR-AB耐药现状91年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。美国NHSN——Jan.06–Oct.07ICU插管相关感染病原体耐药性细菌种类抗菌药物耐药率%金黄色葡萄球菌苯唑西林56.2屎肠球菌万古霉素80.0氨苄西林90.4粪肠球菌万古霉素6.9氨苄西林3.8铜绿假单胞菌氟喹诺酮类30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亚胺培南或美罗培南25.3产酸克雷伯菌头孢他啶或头孢三嗪16.8我国Mohnarin监测（06～07年）临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8％；已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%；非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。全国医院感染监测网金黄色葡萄球菌耐药率020406080100120青霉素头孢噻吩阿米卡星氧氟沙星红霉素氯霉素抗菌药物种类耐药率％1999－20012002－2005大肠埃希菌耐药率020406080100氨苄西林哌拉西林头孢呋辛头孢曲松头孢他啶头孢吡肟庆大霉素抗菌药物种类耐药率％2002－20032006－2007鲍曼不动杆菌耐药率010203040506070哌拉西林头孢他啶头孢吡肟亚胺培南左氧沙星抗菌药物种类耐药率％2002－20032006－2007铜绿假单胞菌耐药率01020304050哌拉西林头孢他啶亚胺培南头孢吡肟左氧沙星抗菌药物种类耐药率％2002－20032006－2007MDROs感染及耐药现状防控工作中存在的问题国内外防控对策与策略防控效果防控工作中存在的问题医护人员对防控工作的重要性认识不足;医院领导对感染管理工作不重视;预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。防控工作中存在的问题抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长；手卫生不到位；隔离措施落实难；不能开展有效的监测与控制。MDROs感染及耐药现状防控工作中存在的问题国内外防控对策与策略防控效果如何遏制？一、制定相关法规,规范管理如美国CDC06年制定了《多重耐药菌管理指南》,建议控制耐药菌感染的一般措施：行政支持医务人员教育培训抗菌药物合理应用MRDO的监测，如了解耐药现状和趋势预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物我国控制耐药菌感染的措施04年《抗菌药物指导原则》08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知09年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知。卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本院细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知具体措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。卫生部关于加强多重耐药菌院感控制工作的通知通知指出，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。对MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。卫生部关于加强多重耐药菌院感控制工作的通知通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播，主要包括：加强医务人员的手卫生；严格实施隔离措施；切实遵守无菌技术操作规程；卫生部关于加强多重耐药菌院感控制工作的通知通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播，主要包括：加强医院环境卫生管理；加强对医务人员的教育和培训；严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案，加强管理，减少多重耐药菌的产生。二、规范围手术期抗菌药物的合理应用减少抗菌药物的使用降低细菌耐药性的产生三、加强手卫生减少耐药菌的传播四、采取有效隔离,降低传播隔离感染患者，有条件者，采取单间隔离；接触患者，穿隔离衣；适当的消毒措施；医疗器具固定专用。五、加强培训,提高防控措施的执行力提高医务人员防控MRDOs的意识与知识；提高医务人员防控MRDOs的执行力。耐药菌控制措施策略一、重视和加强MDRO的医院感染管理，制定相关制度二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、加强抗菌药物的合理应用四、加强对医务人员的教育和培训耐药菌控制措施策略五、预防和控制多重耐药菌的传播加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施切实遵守无菌技术操作规程加强医院环境卫生管理耐药菌控制措施策略为了有效地控制MDRO,必须遵循三点:•政府和医院管理层提供财政和人力的支持•多管齐下，综合防治手部卫生主动监测培养和目标筛查患者隔离抗菌药物合理应用医疗设备的消毒环境控制消除携带者菌落定植信息管理(监测和反馈)针对高危人群的教育项目•防治措施的效果评估防控多重耐药菌——每一位医务人员所面临的挑战对多药耐药病原应有高度的防范意识采取多种措施防范多药耐药病原在院内的产生和传播规范和恰当使用抗菌药物应加强对多药耐药病原的监测加强多学科的协调与合作一、MDROs感染及耐药现状二、防控工作中存在的问题三、国内外防控对策与策略四、防控效果1、美国Siouxland地区，97年—99年预防VRE干预项目措施：成立VRE任务工作组；标准的VRE感染控制措施；培训员工和家属；改良的通讯设备。调查显示：VRE发生率显著降低，从97年的2.1％降低到99年的0.5％。2、VREControlinFrenchhospitals2004-2008VREcasespermonthobservedandpredictedbytimeseriesanalysis39univ.Hosp.Parisarea(AP-HP)2004-2007-100102030405060Aug-04Oct-04Dec-04Feb-05Apr-05Jun-05Aug-05Oct-05Dec-05Feb-06Apr-06Jun-06Aug-06Oct-06Dec-06Feb-07Apr-07Jun-07Aug-07Oct-07Dec-07MonthlynumberofVREcasesObservedcasesPredictedvaluesfromthesegmentedregressionmodelPredictedvalues(with95%CI)fromthesegmentedregressionmodelestimatedonperiod1Period1(Multidrugresistantbacteriaguidelines)Period2(Enhancedmeasures)Founier2010submitted95%CI3、某医院控制措施效果通过采取综合措施，包括：制定控制MDROs的制度；宣传培训，如抗菌药物合理应用、手卫生及MDROs控制；举办“感控宣传周”、“感控研讨会”等；HA-MDROs感染干预实效HA-MDROs感染检出率(%)感染分类07.6-08.508.6-09.5MRSA感染77.574.0VRE感染26.48.9ESBLsEcoli感染65.256.9ESBLskp感染62.255.8PDR-AB感染6.325.0