阿片类药物依赖

精神活性物质所致精神障碍MentalDisordersduetopsychoactivesubstance四川大学华西临床医学院精神病学教研室课程名称：精神病学授课对象：医学7年制一、概念1、精神活性物质（psychoactivesubstance）是指如酒精、阿片、大麻、催眠药和ATS（Amphetamine-TypeStimulants）等可引起精神和行为障碍的物质。常见的精神活性物质（1）中枢神经抑制剂：包括阿片类物质（海洛因、吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡）、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类药物。（2）中枢神经兴奋剂：如苯丙胺类（如冰毒、摇头丸）、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等（3）致幻剂：如大麻、麦角二乙胺（LSD）、苯环己哌定（PCP）等。（4）挥发性溶剂：如丙酮、四氯化碳、某些溶媒2、药物依赖（drugdependence）又称药瘾（drugaddiction）是指带有强制性的渴求、追求与不间断地使用某种药物或物质，以取得特定的心理效应，并借以避免断药时所出现的戒断综合征的这样一种行为障碍。药物依赖包括精神依赖和躯体依赖两种情况。相关概念心理依赖：心理依赖(psychologicaldependence)是指用药后产生一种愉快满足或欣快的感觉,并在心理上驱使用药者具有一种要周期性地或连续性地用药的欲望,从而产生强迫性的用药行为,以便获得满足或避免不适感。心理依赖构成药物或物质滥用和依赖的主要特征。相关概念躯体依赖：躯体依赖(physicaldependence)是指由于反复使用某种药物或物质所造成的一种躯体的适应状态，中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害，即戒断综合征，表现为出现一系列特有的躯体和精神症状，使个体非常痛苦，甚至危及其生命。3、药物滥用（drugabuse）：是指使用或不恰当地使用医学上不必要的药物，ICD-10称为有害使用（harmfuluse）3、药物滥用（drugabuse）滥用物质的标准(美国)至少符合下列的一项：a.因重复服用该物质或药物，而影响其社会功能b.即使身处危境仍不断服用物质c.因重复服用物质而受到法律制裁d.知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题，还是不顾一切阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等吗啡片剂精制海洛因粗制阿片海洛因依赖所致精神障碍•解放前我国吸食阿片、海洛因约2000万人鸦片战争、东亚病夫•二十世纪70年代以来，“金三角”过境贩毒2004年我国登记在册的吸毒人数114万•“金三角”和“金新月”地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地阿片类药物的药理作用阿片受体模式：G蛋白偶联受体阿片类药物的药理作用•阿片受体类型：Mu,Delta,Kappa•内源性阿片肽：Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽•中枢镇静、镇痛、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐中枢•外周抑制胃肠蠕动•肝脏代谢，半衰期4～5小时阿片类物质依赖机制a(+)内源性阿片肽b(-)b(+)外源性阿片类化合物阿片受体1、NA系统2、多巴胺系统3、5-HT系统4、Ach系统5、HA系统6、垂体-性腺系统7、甲状腺系统8、Ca++信号系统9、AC-cAMP系统10、G蛋白家族系统a(+)b(+)临床表现初吸阿片类物质恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑不适减少快感增加停止依赖形成3-6小时需重复快感传至全身，皮肤温度1分钟似睡非睡松弛“Hi”0.5-2h2-4h精神振奋海洛因的滥用方式烫吸追龙静脉注射肌肉注射基于上述不断重复形成依赖不计后果的强制性觅药行为•心理依赖（psychologicaldependence）对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断药之苦。•躯体依赖（physicaldependence）海洛因使肌体处于一种适应状态，表现出耐受和出现戒断症状海洛因的耐受•呼吸抑制作用•镇静作用•镇痛作用•致欣快感最明显，要不断的加量才能获得缩瞳和便秘无耐受影响病人长期便秘之苦戒断症状8-12小时呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗12-15小时思睡，却睡不安稳，频频醒转情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上升情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为抑郁。36-72小时之间达到高峰020406080100120第一日第二日第三日第四日第五日第六日第七日第八日第九日第十日临床戒断症状时程图治疗（一）、脱毒治疗•替代疗法美沙酮（methadone）丁丙诺啡（buprenorphine）•非替代疗法可乐定（clonidine）洛菲西定（lofexidine）•中药、针灸脱毒韩氏戒毒仪•手术戒毒？（二）防复吸、社会心理干预•美沙酮维持•阿片类阻滞剂•社会心理治疗1.认知行为治疗2.复吸预防3.群体治疗4.家庭治疗预防特殊人群长期吸毒有人格改变国外称戒毒6次后才能主动三、苯丙胺类兴奋剂的滥用苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-typestimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。现在流行的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4methylenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药2000年缉毒排名前5位的国家中国泰国美国日本菲律宾兴奋剂（kg）20900.07431.12451.41030.6989.8不含MDMA（%）55.419.76.52.72.6加拿大荷兰中国奥地利哥伦比亚致幻剂（kg）764.7632.0200.0163.083.0MDMA（%）34.628.69.17.43.8说明ATS在我国的滥用相当令人震惊1、ATS滥用和依赖滥用方式鼻吸及口服，加入饮料内饮入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依赖形成要慢些一般药理特性：①MDMA常用剂量100-200mg，30分起效，维持3-4小时②药理作用有：欣快性欲增强交感神经亢进（血压升高心率加快瞳孔扩大大汗）动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现③加量依赖形成急性中毒反应多次摄入，体内毒性代谢物增加引起急性中毒暴发性高热大汗流涎血压升高瞳孔扩大等惊厥伴精神症状类似5-HT综合征慢性毒性反应动物实验示：MDMA短期使细胞外5-HT和NE增多长期使用可使5-HT破坏①MDMA的精神毒性反应精神症状:幻觉等偏执性精神病惊恐障碍焦虑和抑郁认知障碍长期使用可以致脑结构和功能改变②MDMA的神经毒性作用长期使用可以使人的5-HT神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降MDMA单次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成长期神经毒性Fischer给4天引起神经毒性持续1年以上2、治疗和干预①控制高热的药物如pentobarbitone戊巴比妥②拟GABA药物clomethiazol氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上每日500-750mg/d半衰期4小时③拮抗DA和5-HT的药物氟哌啶醇haloperidal、氟西丁fluoxetine④抗氧化剂有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与，给CuZn超氧化物错义变位酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻，如维生素E可减轻MA的毒性。四、酒依赖1、概述全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。少量饮酒不产生毒性。少量饮酒的界限：Turner提出一个标准0.8g/kg，而日量50°的酒不超过100ml，12°的葡萄酒400ml西方又采用另一标准，称危险饮酒（HazardousDrinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100°乙醇80g肯定对身体有害。长期酒依赖的危害：①多发性神经炎②酒精产生弱视（视乳头炎）③运动失调④Wernieke脑病和Kosakoff综合征⑤痴呆⑥肝硬化⑦营养不良酒依赖的临床表现：①精神依赖与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求②耐受性不断增加③躯体依赖如无酒则会出现戒断症状2、急性酒中毒急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡血液酒精浓度：50mg/100ml反应与判断能力差100mg/100ml兴奋话多口齿含糊150mg/100ml语言和行为放肆兴奋激越共济失调瞳孔散大200mg/100ml醉倒不起木僵状态400mg/100ml昏迷可发生死亡600mg/100ml多数死亡由于个体差异大，因人而异因酒量而异诊断要点：⑴最近饮酒⑵正在饮酒或刚饮酒⑶可有下列症状：①语言含糊不清②协调不良③步态不稳④眼球震颤⑤注意和记忆缺损⑥木僵或昏迷急性酒中毒的治疗：一般无需特殊处理。如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。不安静可以注射安定或其他抗精神病药物。慢性酒中毒常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到并非酗酒者均预后不良，一旦戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒①经常饮酒量大平均日量超过80g②智能损害③每天进食少，饮酒常3次④影响社会功能⑤体检发现各种外伤（尤其是头伤）两手震颤消化不良清晨恶心呕吐慢性腹泻肝肿大多尿阳痿心悸高血压诊断强迫性饮酒，不饮则出现戒断症状。3、戒断症状戒断症状的时相变化：6-12小时双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食24-72小时神经活性升高心率升高Bp升高发热出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时意识不清、幻觉、植物神经亢进、可以癫痫发作3-6天恢复戒断症状具体表现：①恶心呕吐②全身不适虚弱③植物神经亢进④焦虑⑤情绪低落或激惹⑥头昏⑦失眠⑧幻觉4、震颤谵妄：突然戒酒可发生谵妄常发生在戒酒后2-3天或10天肌肉震颤谵妄（具有谵妄特点）植物神经亢进，高热，脱水死亡率10%5、幻觉症在断酒或减量时发生定向力障碍以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长戒酒后幻觉消失如还有应考虑是否其他精神障碍6、Wernicke病缺乏硫胺所致临床较少见眼震颤共济失调意识障碍伴发周围神经炎常与Kosakoff综合征重叠酒依赖的治疗•1、戒酒综合征的治疗•支持治疗（补充水、电解质、B族维生素预防感染加强护理）•控制戒断症状（苯二氮卓类药物）•抗精神病药物（控制兴奋状态）2、酒依赖的康复治疗•药物治疗酒增敏药物催吐药物减少饮酒量药物精神药物•行为治疗AA•1、孙学礼主编《精神病学》第一版，高等教育出版社，2003．12、黄明生，刘协和主编，《精神病治疗手册》第一版，人民卫生出版社．20003、孙学礼主编，《现代精神疾病诊断及治疗》人民卫生出版社2002．34、GELDERM，GATHD，MAYOUR，ETALTEXTB00KOFPSYCHIATRY3thOXFORDUNIVERSITYPRESS，1996心理卫生中心网站