咯血的诊断和治疗

咯血的诊断和治疗北京协和医院呼吸科许文兵咯血的定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别判断咯血的程度咯血的程度少量咯血：100ml/24h中等量咯血：100－600ml/24h大咯血：500ml/24h或100ml/次(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)四大类病因1.支气管疾患:支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，支气管炎等2.肺部疾患：肺结核，肺炎，肺癌，肺脓肿，肺真菌病，等3.肺血管及其他循环疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。4.全身性疾患：四大类病因全身性疾患：1）结缔组织病（血管炎：Wegener肉芽肿，白塞病，SLE）2）肺肾出血综合征，“替代性月经”，子宫内膜异位症等3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）4）血液系统疾患（血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障等最常见的原因：支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。㈠气管、支气管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.气管的良、恶性肿瘤2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管囊肿5.支气管结石6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤1.肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎)2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁血黄素沉着症11.肺挫伤1.肺梗塞2.原发性肺动脉高压3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5.二尖瓣狭窄6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞8.结节性动脉周围炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩张症⒔子宫内膜异位症最常见的原因：如果咯血患者急诊……生命体征是否平稳？是否为咯血，是否为大咯血（500ml/dor100ml/次）紧急救治+检查病因询问病史，检查，诊断症状：咯血量、性质、伴随症状初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学及免疫指标诊断……诊断从病史开始1、发病年龄：幼年：先心病；儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血——特发性含铁血黄素沉着症青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌2、咯血量小量：＜100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）中等量：100~500ml/d大量：＞500ml/d或＞100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿（咯血量不易准确估计）3、伴随症状发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦——结核、肿瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多——支气管扩张既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血+肾受累的疾病——1Goodpasture,2Wegener肉芽肿，3白塞病体征肺部啰音：湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、支气管异物锁骨上淋巴结~肺癌转移辅助检查重要检查痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）必要时行：肺血管造影、CTPA组织活检心脏超声核素显象（V/Q）等胸部x线检查：对咯血的诊断意义重大胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大胸部CT及HRCT，更全面了解肺部病变必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等胸部x线检查：如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞Case152岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d，07年5-19再次咯鲜血约200ml查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。自20岁起每年冬季有发热，体温38-39℃，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。Case243岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5℃。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。曲霉菌感染：痰液性状——白色，易拉丝，提示可能为真菌感染；X片显示曲霉菌特征性的改变；曲霉菌感染可以出现咯血、胸片有特异性的征象支气管镜检查咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定意义,尤其对于大咯血可发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核更加准确地明确出血部位，经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等。如BALF可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。肺泡出血：BALF为洗肉水样肺血管CTPA、三维重建有助于确定及肺血管疾病–如肺栓塞、–肺动静脉瘘、–肺血管瘤的诊断Case3年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史肺动-静脉畸形肺活检经支气管镜活检TBLB经皮肺穿刺活检胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检Case448y/o,maleT37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290%SevenweeksofcoughandbloodysputumCBC：Eos%↑，Plt↑；ESR↑Urine：pro（+）CTscanofthechest:RoundedcavitarylesionsandGround-GlassOpacitiesinbothlungsBAL:acid-fastbacilliLung-BiopsySpecimenShowingDiffuseGranulomatousTissueArterywithSeveralHistiocyticGiantCellsintheMediaandAdventitiaimmunofluorescencetest：c-ANCA(+)biopsy咯血的诊断流程咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间质炎症性：肺炎、脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病循环系统疾病大咯血的治疗一般治疗：建立静脉通路，监护生命体征向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）暂时禁食特殊处理——止血止血药物选择性支气管动脉造影及栓塞治疗紧急外科手术治疗（支气管镜止血）止血药物垂体后叶素立止血安络血止血芳酸云南白药酚妥拉明硝酸甘油……止血药-垂体后叶素具体用药方法：5~10U，用20ml25％葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，5~20min推完。必要时隔6h以上可重复注射。10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中静脉滴注，维持3~5d，以巩固效果300U静脉泵入，0.1~0.2U/min现病史男性患者,56岁主诉:咳嗽、咳痰2年，咯血2天患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax38℃，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。既往史&个人史既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。婚育史，家族史（-）。入院查体：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。病例特点1.老年男性，慢性病程，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影3.既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。4.入院查体：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）入院处理：1.监护3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入4.禁食禁水5.寻找咯血原因，检测HGB变化2006-1-31血气：pH7.441CO241mmHgPO275.6mmHg心电图：大致正常血Rt:RBC4.19*1012/LHGB144g/LWBC7.1*109/LNEU83%LY14.9%PLT151*109/L肝功、肾功、脂全：（-）凝血指标：INR0.95PT11.4SAPTT21.5SCXR：气管居中，胸廓对称；双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大；纵隔不宽；心影不大；右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。印象：右下肺斑片条索影。入院后情况入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天，无胸闷、憋气、头晕、乏力，继续给予止血治疗，咯血渐好转。监测血Rt，无明显异常。2006-2-3行CT2006－2－3CT印象：右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示；右肺门阴影，肺癌可能性大，建议支气管镜进一步检查明确；右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。临床考虑：右肺门占位，肺部肿物肺癌不除外；支气管扩张不除外建议进一步行支气管镜。2006-2-9行支气管镜支气管镜诊断：右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取异物后可见肉芽增生。诊断右下叶前及后基底段异物（鸡骨头）肉芽增生。