咯血的鉴别和处理

咯血的鉴别与处理浙江大学医学院附属第一医院呼吸科王雪芬定义咯血（Hemoptysis）指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出血液。咯血机制•1、血管壁通透性增加•2、血管壁侵蚀、破裂•3、病变引起血管瘤破裂•4、肺血管内压力增加•5、止、凝血机制障碍•6、机械损伤病因咯血的来源可能可能是肺循环或支气管循环，通常来自支气管循环，可产生于毛细血管、小血管（通常为动脉）或大血管。病因（1）支气管肺疾病：以急性或慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见；另外尚有真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉着症、Goodpasture’ssyndrom。病因（2）心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。病因（3）其它：血液病（血小板减少症、白血病、血友病）；DIC；急性传染病（肺出血型钩体病、流行性出血热）；子宫内膜异位症；结缔组织病（结节性多动脉炎）；药物治疗者（肝素、尿激酶、链激酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作）。病因（4）特发性咯血：10%~20%的咯血者，经X线、造影、痰等检查未发现咯血的原发疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。诊断和鉴别诊断咯血，特别是反复或大量咯血，是一种令人恐惧而可能造成死亡的现象，需要迅速确定出血的原因、数量和准确的部位。诊断和鉴别诊断诊断：病史+临床表现+实验室检查1、伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、流行性出血热、肺癌；2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌；3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎；4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞；5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液病、结缔组织病；诊断和鉴别诊断鉴别诊断的要点：•判断是否为真正的咯血；•明确出血原因及部位；•注意咯血量及有无大咯血的倾向；•如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗；•病人凝血机制有无异常；•有无其他并发症的存在；诊断和鉴别诊断•鉴别诊断：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鉴别。诊断和鉴别诊断口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。病例例1•男性，42岁；•心内科；•急性下壁心梗；•急性坏死性胰腺炎；•咯血，鲜红色；例2•男性，65岁；•胸外科；•咯血，鲜红色；•白天胃管引流液1400ml，咖啡色；•鼻腔已填塞；病例例3•男性，43岁；•呼吸科；•有肺结核及肝硬化病史；（胸片示两上肺陈旧性病灶）；•咯血，鲜红色；•2天前曾经有咯血后休克史；例4•女性，44岁；•呼吸科；•咳嗽2周，咯血3天。（最近一天量达100毫升）；•2周前进食（吃鱼）时呛咳，并咳出鱼刺一枚；•行纤支镜检查；治疗目的和措施1、防止大咯血造成窒息：（有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。无论咯血量多少均可发生窒息，病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下者危险性增加，甚至几口血也会引起窒息。）咳嗽是最有效的办法，鼓励病人咳嗽；体位引流；出血量较多时，头低脚高位；出现肺不张或进行性局限性肺气肿时，纤支镜检查并清除血块；吸引器，气管插管准备在床边。治疗目的和措施2.防止失血过多，止血治疗：（单纯因出血性休克死亡者占35.7%。咯血最重要的致死原因是出血的速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为37%；16小时600ml者，病死率为75%。）•肺内出血常自发停止；•药物：一般止血药：垂体后叶素/止血芳酸/止血敏/立止血/安络血/维生素K3；血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁；治疗目的和措施•激素疗法；•输血：大血管出血时应早期输血，不要害怕会引起重新出血或出血加重；•手术：经支气管或肋间动脉行导管插入术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血的血管。治疗目的和措施3.防止结核播散和感染扩散：如疑肺结核是出血的原因，应即开始至少两种有效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则选用抗生素或抗真菌药物。治疗目的和措施4.解除病人的恐惧和焦虑：对于医护人员，特别是对于病人来说，最难办到。应避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给予氯丙嗪（10—25mg，q6-8h）或氯哌丁苯，禁用麻醉剂。富有同情心而能消除疑虑的医生始终在场，通常是最好的镇静剂。谢谢了