雾化吸入治疗哮喘中的不合理用药

1/5吸入治疗哮喘中的不合理用药孟菲1蔡映云2*(1.河南中医学院第一附属医院药剂科，郑州450000；2.复旦大学附属中山医院老年病科，上海20032）摘要：吸入给药是哮喘治疗的一种基本给药方式。吸入治疗哮喘的不合理用药表现为：药物选择和联合、剂型和给药途径、剂量规格、给药间隔或疗程不当，以及未开展药学监护、未进行用药指导等。至于是否存在不合理用药应从三个方面进行分析和判断，即合不合病之理：合不合原因诱因、分期分度、并发症；合不合人之理：合不合年龄、性别、职业、伴发症、伴随用药；合不合药之理：合不合适应症禁忌症、药效学药动学、药剂学、药物经济学。关键词哮喘；吸入治疗；不合理用药吸入给药是哮喘治疗的一种基本的给药方式【1】。吸入给药可直接达靶器官，起效快，给药剂量小，毒副作用少。目前常用的吸入装置主要有四种：定量压力气雾剂（MDI）、定量压力气雾剂+储雾罐（MDI+Spacer）、干粉吸入器（DPI）和射流雾化器（Nebulizer）【2】【3】。应根据病情和患者的特点适当选择药物和吸入装置。在临床实践中发现存在一些不合理应用的现象，需要引起临床医师和临床药师的注意。1.不合理用药的表现1.1药物选择和联合不当药物的选择和联合不当主要表现在不能根据哮喘的分期分度选用适当的药物。如哮喘急性发作期，不给予吸入速效β2受体激动剂等缓解症状，而给予慢效β2受体激动剂如沙美特罗，就不能迅速缓解症状；又如哮喘慢性持续期，仅给予短效β2受体激动剂如特布他林，而不给予吸入糖皮质激素，使哮喘反复发作。以上均属于不合理用药。【通讯作者】蔡映云E-mail:[e-mail]139163833581.2剂型和给药途径不当目前用于治疗哮喘的药物剂型和给药途径多种多样，如静脉、口服、吸入、控释制剂、缓释制剂等。剂型和给药途径不符合病情和/或病人特点就属于不合理用药：如对理解能力差不易掌握操作要领者或老人、幼儿、急重症患者给予MDI或DPI吸入，或夜间哮喘的患者给予速效短效β2受体激动剂等等。1.3剂量和规格不当同一种雾化吸入的平喘药物剂量规格也有差别：如布地奈德气雾剂规格就有50μg/喷、100μg/喷、200μg/喷三种，沙美特罗氟替卡松（舒利迭）有50/100μg、50/250μg、50/500μg三种规格，布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）有80/4.5μg、160/4.5μg2/5两种规格。如不清楚剂量规格就会造成不合理用药。如哮喘重度持续时选择小剂量规格舒利迭（50/100μg），而轻度持续时使用大剂量舒利迭（50/500μg），对于小儿选择成人用气雾剂的规格和剂量等，都可能造成治疗剂量过大或不足，都是不合理的。另外各种吸入用糖皮质激素互换时，若不注意各品种的抗炎作用强弱，不进行剂量折算，也会导致治疗剂量不够或治疗剂量过大。1.4给药间隔不当临床上给药间隔不当主要表现在长效、半衰期长的药物频繁给药，而短效、速效的药物却给药次数不够。如噻托溴铵与M3受体结合后不易解离，可以发挥长效抗胆碱作用，一日一次给药即可，却一日给药两到数次；而沙丁胺醇、异丙托溴铵等短效速效药物需要一日给药三到四次，却一日一次或两次给药均属不合理。1.5疗程不当疗程太长或太短，减量太快或太慢都属疗程不当。如长期预防用药，哮喘控制的时间少于3个月时，治疗方案就降阶梯；在哮喘长期管理中，吸入糖皮质激素的时间少于1年就停药等；以上均属于疗程不当，都是不合理的。1.6未开展药学监护在药物治疗过程中，未开展药学监护，也属于不合理用药。对于哮喘，白天或夜间胸闷气喘发作次数、发作程度、峰流速、肺部干湿啰音、第一秒用力呼气量都是评测疗效的指标。在治疗过程中不关心这些症状体征，未做相关检查或对监测结果不重视不分析。治疗过程中对于患者出现声音嘶哑、鹅口疮、心悸、骨骼肌震颤、尿潴留等不良反应麻木不仁，视而不见，不能给予相应处理都是不合理的表现。1.7未进行用药指导吸药方法错误会直接影响药物的疗效。有调查显示，没有接受过用药指导的患者使用干粉吸入剂的错误率高达80%【4】。主要表现在：吸气力度、深度不够，弄不清旋转方向，不回旋或反复多次旋转，未有意识的呼气至残气位。使用MDI气雾剂时吸入器不置立，需要屏气时不屏气或屏气时间不够等。使用碟式吸纳器时不推开滑动杆或推动不到位等。除了没有指导病人掌握正确吸药方法外，还表现为没有提醒病人遵守注意事项。如干粉吸入剂（DPI）特别是都保类制剂不用时敞开放置，或反复对着吸嘴呼气均可使药物受潮；在使用射流或超声雾化时药物不慎进入眼睛；吸入糖皮质激素不及时或不正确漱口等。2.不合理用药的判断在临床上应当如何判断用药合理与否，必须分析药物治疗方案合不合病情、病人和药3/5物的特点。2.1不合病之理2.1.1不合病因和诱因哮喘是气道慢性炎症性疾病，一般不必用抗菌药物治疗，但临床上治疗哮喘应用抗菌药物的情况十分常见。如果呼吸道感染诱发哮喘发作或哮喘并发感染，仅用平喘药哮喘就难除，不用抗菌药物就属于不合理。阿司匹林或其它解热镇痛剂如APC、扑热息痛、氨基比林诱发的哮喘，不停用上述药物平喘治疗效果就不佳。2.1.2不合分型分期分度不同类型不同分期分度的哮喘其治疗方案应当不同。在哮喘急性发作期，应迅速给予缓解用药，以缓解症状。若只给予吸入糖皮质激素，就是不合理的。哮喘慢性持续期应根据分度给予适当剂量的吸入糖皮质激素，剂量过大或过小都属不合理。哮喘慢性持续期严重程度降级后，药物治疗方案不能随之降阶梯使用，或可以单用吸入糖皮质激素时，仍联合LABA。相反，哮喘严重程度升级时，不能随之增加吸入糖皮质激素剂量或不加用其他药物，均属不合理用药。2.1.3.不合并发症哮喘常见的并发症有肺部感染、水电解质和酸碱平衡失调、营养不良、气胸、纵隔气肿、粘液栓塞、肺不张、肺心病、心衰、呼吸衰竭等。治疗过程中一旦出现以上并发症，不但要及时纠正这些并发症，而且要注意吸入用药对并发症的影响。如出现气道粘液栓塞时，应加强雾化湿化，若选择DPI给药，由于药物粉粒在呼吸道的沉积，会加重气道分泌物的干结。或选择抗胆碱能药物，使气道分泌减少，也是不合理的。2.2不合人之理2.2.1不合年龄选用何种药物、何种吸药方式与年龄有一定的关系。老年人听力下降，理解力降低，动作协调能力变差，不容易掌握MDI复杂的吸药操作。而婴幼儿吸气流速小，理解能力和操作能力弱，给予DPI、MDI都不是合理选择，可考虑通过定量压力气雾剂+储雾罐（MDI+Spacer）吸入。2.2.2不合性别对于处于特殊生理时期的患者如孕妇及乳母，药物的选择需要慎重。孕妇应避免使用能通过胎盘屏障的药物或对胎儿有害的药物，乳母应避免使用进入乳汁被婴儿吸收的药物。在使用时应权衡利弊，选择安全性高的药物。如布地奈德、异丙托溴铵吸入给药妊娠期安全分级均为B级，倍氯米松、氟替卡松、沙丁胺醇等均为C级。总之，对于孕妇明明可以用安全性高的药物却选择安全性低的药物，或明明能用吸入给药却用口服或其他给药途径就属于不合理用药。4/52.2.3不合职业在哮喘治疗时也需要考虑职业特殊性。如从事歌唱事业的患者，出于职业需要，担心吸入糖皮质激素引起声嘶。在病情允许的情况下，应避免吸入糖皮质激素。对于从事精细操作如雕刻、精密仪器操作等的患者，若给予β2受体激动剂，可能出现肌肉震颤等，影响工作，也属不合理用药。2.2.4不合伴发症哮喘患者可伴随有其他疾病。伴随疾病不同，哮喘的治疗药物选择也会有所不同。忽视所用药物对伴发症的影响，也属不合理用药。哮喘合并严重高血压或甲亢，选用β2受体激动剂；哮喘伴有青光眼、前列腺肥大，选择抗胆碱能药物；同时又未给予适当用药指导和提醒患者注意，也属不合理用药。2.2.5不合伴随用药哮喘患者可能伴随使用其他治疗药物。在制定治疗方案时，也应考虑其相互影响。如患者伴随应用非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔，再用β2受体激动剂如沙美特罗、沙丁胺醇，药效会发生拮抗，影响疗效。2.3不合药之理2.3.1不合适应症和禁忌证药物的选择使用应考虑是否有适应症或禁忌症。异丙托溴铵舒张支气管作用比β2受体激动剂弱，起效慢，药效持续时间短，适用于一些不能耐受β2受体激动剂的哮喘患者。对于能耐受β2受体激动剂的哮喘急性发作患者，选择异丙托溴铵作为缓解用药或将其作为长期控制用药就属不合理用药。在选择用药时，应注意患者是否对该类药物有过敏史。对于糖皮质激素存在使用禁忌的患者，应全身应用糖皮质激素也属不合理用药。2.3.2不合药效学、药动学特征支气管扩张药有速效、慢效、长效、短效的不同。沙美特罗起效慢，在哮喘急性发作时，选择使用就不合适。沙丁胺醇和特布特林为短效制剂，睡前吸入用其控制夜间哮喘，显然也是不合适的。2.3.3不合药剂学特征目前治疗哮喘的药物新制剂、新剂型不断出现。掌握好各种制剂、各种剂型的特点和用法，才能用好药。MDI由药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂组成，吸气流速要求低于DPI，但吸药时需要喷药和吸气同步，年幼儿童、老人或者不能掌握操作的患者就不合适。同时由于其推进剂多为氟利昂，哮喘急性发作时应用可能会加重支气管痉挛，急性发作时应用就不合适。DPI需要患者有较高的峰流速：如准纳器需要吸气流速达到30L/min；都保类制剂理想吸气流速需达到60L/min，吸入肺部的药量才能达到20%以上。对于哮喘严重发作的患者或吸气流速较低的年幼儿童、老年人就不合适。2.3.4不合药物经济学特征5/5药物治疗决策中，不仅要考虑药物的安全性、有效性，同时要考虑是否符合药物经济学。如哮喘控制已达3个月以上，需要降阶梯治疗减少药物用量或单独用药时，仍使用高一级的治疗方案。对于慢性持续期哮喘严重程度较轻，可单独使用糖皮质激素时，仍联合LABA、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物，均不符合药物经济学特点。2.3.5其他药物的相互作用药物的相互作用是多方面的，可能是协同相加也可能是拮抗。如单用β2受体激动剂会造成β2受体的敏感性下降，产生耐药性，不应单独应用。一般应与糖皮质激素联合应用，不仅可以发挥协同抗炎平喘作用，还可延缓β2受体的敏感性下降的趋势。参考文献：[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008：31（3）：177~185.[1]洪建国.哮喘治疗中吸入装置的应用.中国医刊，2003：38（11）：25-27.[2]叶晓芬，蔡映云，吕迁洲.支气管哮喘的雾化吸入治疗.上海医药，2009：30（4）：153~155.[3]陈素卿，金美玲，叶晓芬，等.慢性气道疾病患者使用干粉吸入剂的用药调查及药学监护.中国临床药学杂志，2008，17（3）：162.作者简介：孟菲女，1981年9月出生，汉，硕士学位，主管药师邮箱：[e-mail]电话：[phone]