儿童重症肺炎支原体肺炎

ShanghaiChildren’sMedicalCenter希舒美联合甲基强的松龙在难治性支原体肺炎(RMPP）的应用上海儿童医学中心张磊ShanghaiChildren’sMedicalCenterCAP的第三位病原体全球感染率9.6%─66.7%2007年MPP发生率是1999年的10倍难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加ShanghaiChildren’sMedicalCenterCAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高3-5岁为18.95%5-10岁为28.13%大于10岁为30.27%(2007年陆权等)ShanghaiChildren’sMedicalCenterMP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。ShanghaiChildren’sMedicalCenter检出率(%)N=244N=103N=6651231.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。非典型病原体在CAP中占重要地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全国北京上海ShanghaiChildren’sMedicalCenter非典型病原体─儿童CAP主要病原1999,01-2000,03154名住院CARTIs儿童2月龄-17岁病原检出率：MP：14%，CP：9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP占12.2％，CP占4.7％，LP占6.6％）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学研究1:意大利研究2：亚洲各国12所医学中心研究41998,05-1999,0421个中心2-14岁613名ACARITs儿童中：MP阳性率占34.3％，CP阳性率占14.1％4OnpublicationOct.20041MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-7072PrincipiN,etal.ClinInfectDis,2001;32(9):12814个城市8851名儿童1981-1982年发生CAP201例:血清学诊断：CP感染率14％MP感染率22％芬兰研究3:3PediatrInfectDisJ.1998;17(11):986-91CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体MP：肺炎支原体ShanghaiChildren’sMedicalCenter难治性支原体肺炎=重症支原体肺炎ShanghaiChildren’sMedicalCenter大环内酯类抗生素治疗效果不佳合并肺外系统并发症病程较长迁延不愈应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继续加重。（日本2008年）ShanghaiChildren’sMedicalCenter总结重症支原体肺炎可有以下表现：（1）坏死性肺炎改变；（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍；（4）合并闭塞性支气管炎；（5）合并全身炎症反应综合征；（6）起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter一般情况：男孩8岁主诉：发热伴咳嗽两周ShanghaiChildren’sMedicalCenter现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹ShanghaiChildren’sMedicalCenter现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发热，入院ShanghaiChildren’sMedicalCenter体格检查：HR118hpm，RR32bpmT39.6℃，Spo296%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音ShanghaiChildren’sMedicalCenter影像学检查：胸部CT：右中叶感染伴不张ShanghaiChildren’sMedicalCenter初步诊断：重症支原体肺炎全身炎症反应综合症药疹ShanghaiChildren’sMedicalCenter治疗经过ShanghaiChildren’sMedicalCenterD1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10mg/kg.d*5d）+头孢曲松静脉点滴。ShanghaiChildren’sMedicalCenterD3：热峰下降，咳仍剧纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口ShanghaiChildren’sMedicalCenterD5热平家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效ShanghaiChildren’sMedicalCenter出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程口服美卓乐2#bidpo(3d)→1#bidpo(3d)ShanghaiChildren’sMedicalCenterD14（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查CXR：右肺仍有密度影不张回报入院检查结果，MP抗体1:160支原体肺泡灌洗液支原体DNAPCR3.3X107/copiesShanghaiChildren’sMedicalCenter36373839404112345头孢曲松希舒美静脉希舒美口服出院后灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐治疗总结ShanghaiChildren’sMedicalCenter半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张ShanghaiChildren’sMedicalCenter即时诊断：重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身炎症反应综合症ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenterCD4+T/CD8+T下降T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞因子紊乱:IL−2↓sIL−2R↑恢复缓慢IL−5、6、8、12，INF─γ，TNF−α↑。ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter稽留热病情进展迅速：肺部大面积受累、中−大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。累及肺外器官肺外损害发生率25─50%血液系统（50%）皮肤（25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）CNS（1─6.7%）心血管系统（1─8.5%）（2007年）ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter重症支原体肺炎诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR≥150次/min;1-5岁，R≥40次/min,HR≥140次/min;＞5岁，R≥30次/min,HR≥120次/min）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及发绀等；②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；⑤出现严重低氧血症（PaO2＜60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）ShanghaiChildren’sMedicalCenterMP培养（金标准），临床受限。MP─IgM7~10d产生，第3~4周达高峰，2~4个月消失。MP─IgA较前者晚，特异性强，持续时间长。ShanghaiChildren’sMedicalCenter肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。中到大量胸腔积液。RMPP：大病灶肺炎+单/双侧胸腔积液。ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠的支持）联合抗菌、抗病毒药物一起应用。ShanghaiChildren’sMedicalCenterRMPP中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的我们必须认识到患儿体内的高炎性反应的存在ShanghaiChildren’sMedicalCenter非典型病原体希舒美首选ShanghaiChildren’sMedicalCenter大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移，阻碍细菌蛋白质的合成吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度高6倍。ShanghaiChildren’sMedicalCenter希舒美独特的转运机制，确保感染组织中高浓度AAAAAAA希舒美®在吞噬细胞中浓集AAAA在感染部位释放出希舒美®吞噬细胞携带希舒美®并向感染部位运送...A=希舒美®感染的组织病原菌代谢不需要细胞色素P450的参与，对肝脏更安全；由于有较长的半衰期（35～48小时），阿奇霉素在用药后72h血浆浓度仍高于它对肺炎支原体的最小抑菌浓度，所以阿奇霉素最大的优点是具有抗生素的后效应，只需每天1次给药。ShanghaiChildren’sMedicalCenterRMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用。抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。甲强龙1−2mg/kg∙d3~5d一疗程ShanghaiChildren’sMedicalCenter6例RMPP甲强龙30mg/kg∙d静滴*3d用药后14小时内体温降至正常肺部体征及影像学表现改善未发现激素不良反应ShanghaiChildren’sMedicalCenter对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善预后起积极作用。可以挽救RMPP患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。注意早期应用。ShanghaiChildren’sMedicalCenter认识RMPP激素正确剂量剂型及减量时机的选择早期纤支镜的应用积极控制混合感染ShanghaiChildren’sMedicalCenter我的心得：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广谱抗生素应用。部分患儿有全身药疹出现，切不可因此而改用或停用有效地抗感染治疗。这样反而会加重病情。（二