支气管镜检查的适应症、禁忌症、并发症及防治

支气管镜检查的适应症、禁忌症、并发症及防治概述呼吸内镜是诊断与治疗呼吸系统疾病最常用、也是最重要的工具，熟练掌握呼吸内镜技术是成为一名合格的呼吸专科一世的必备条件。支气管镜是临床上最常用的呼吸内镜。适应症1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。适应症8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10．机械通气时的气道管理。11．疑有气管、支气管瘘的确诊。12.选择某肺叶或肺段的碘油或碘水造影。13.治疗方面的运用：取异物、肿瘤及支气管结核的治疗（电凝、电切、APC、微波、激光、腔内近距离放疗、冷冻、光动力）、支架植入、全肺灌洗、球囊扩张、支气管热成形术、引导困难气管插管、注药等、肺减容量术等。禁忌症1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2．严重的高血压及心律失常。3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4．严重心、肺功能障碍。5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7．疑有主动脉瘤。8．多发性肺大疱。9．全身情况极度衰竭。告知及知情同意检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。术前准备检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。阿托品在检查前无需常规应用。对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。特殊患者的处理1．对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降[FEV1，40％预计值和(或)SaO：93％]，应测定动脉血气。2．COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。3．吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO：浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。4．心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。5．脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。6．有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(Pr)。7．对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3d，或用小剂量维生素K拮抗。8．极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其国际标准化比（INR)降至2．5以下。镇静和麻醉如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约2．5h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。具体用法：(1)60岁以下患者的初始剂量为2.5mg，在操作开始前5—10min给药，药物约在注射后的2min起效；(2)给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1mg／30s；(3)如果操作时间长，必要时可追加1mg，但总量不宜超过5mg；(4)年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为1—1.5mg，也在操作前5—10min给药；根据需要可追加0.5～1mg，但总量不宜超过3.5mg。行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。行咽喉部麻醉时，2％—4％的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg／kg(按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。术前准备按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免并发症的发生。术前向患者讲明此项检查的目的、意义、安全性。并简要介绍检查方法的程序和要点以及配合检查的有关事项，消除顾虑取得患者的合作。要详细了解病员的病史、体格检查、血气分析、肺功能的情况。要了解病员有无精神异常。对精神异常不能合作者，最好不进行检查。若十分必要时须考虑全身麻醉。每个病员做此项检查/治疗时都要给予氧气吸入、心电监护仪进行心电监护。在操作过程中严密观察病员的生命体征的变化。准备好抢救用物简易呼吸器、气管插管、负压吸引器、氧气装置以及抢救药物：肾上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。本科医生每次行支气管镜操作必须有操作经验丰富的主治医师以上人员指导。如发生危机生命的并发症医护人员应立即采取相应的抢救措施；如心外按压、气管插管、电除颤、紧急输血等。术中监护应监测患者的氧饱和度。所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90％以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。诊断性操作的实施标准对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80％。弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(TBLB)时，不必将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取4—6块标本。术后处理部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。对于行TBLB的患者，应在活检1h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。并发症麻药过敏鼻出血喉头水肿气道痉挛出血低氧血症心脏并发症（心律失常）感染/发热气胸气道穿孔气道梗阻气管食管瘘结核播散肿瘤种植、播散死亡并发症-麻醉药物过敏临床表现：胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍白、血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因。防治方法:为减轻受检者的恐惧心理，应做好相应解释。麻醉过程中，应密切观察受检者。若出现麻醉药过敏反应，应按药物过敏处理，如给氧、肾上腺素、地塞米松的静脉注射，并观察病情取消支气管镜检查。并发症-鼻出血一般见于鼻腔狭窄的患者。经鼻进镜时过于暴力或过度用力。防治：动作轻柔、循腔进镜，选择较大的鼻道进镜；必要时经口进镜。并发症-喉头水肿、痉挛常出现在支气管镜局部麻醉不满意，操作粗暴或患者过度恐惧紧张等条件下，为时短暂。表现：明显呼吸困难、缺氧。防治：情况不严重，可通过支气管镜抽吸孔加注侵润麻醉药2%利多卡因；若症状明显，应立即将支气管镜拔除让患者休息，并加大给氧量，以改善缺氧状态；根据患者的情况，酌情给予地塞米松。并发症-支气管痉挛支气管镜检查过程中对气道的刺激，有可能诱发广泛性的细支气管痉挛。有哮喘病史者，无论有无症状，在行支气管镜前，均宜给甲泼尼龙、氨茶碱或雾化吸入支气管扩张剂预防。在行支气管镜中，若出现哮喘症状应立即停止检查。根据病情给予吸氧、静注地塞米松/甲泼尼龙、雾化支气管扩张剂及布地奈德鼻等治疗；直至症状消失。并发症-出血最常见的并发症，也是最严重的并发症。防治方法:有出血危险的患者，即使不行经纤维支气管镜肺活检术，仅行普通纤维支气管镜检查，也应在术前常规查血小板计数和/或凝血酶原时间。对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素拮抗。对于拟行经纤维支气管镜肺活检术的患者，应在检查前检查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。支气管镜前，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。若系咯血，需行支气管镜检查者，应在咯血控制后7天进行。要求支气管镜操作者动作应轻巧。对病灶进行病理组织活检前应先通过支气管镜注入1:10000/20000浓度的肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩，取标本时应避开血管。并发症-出血时处理活检时一旦支气管镜下有明显出血应利用支气管镜的抽吸孔向内注入4℃的冷生理盐水做局部灌洗与抽吸，最后再次注入肾上腺素溶液多能控制。出血量多，则让患者向出血侧卧位，以防血液流向对侧支气管和预防出血性窒息。反复抽吸渗出的积血，同事配合注入4℃的冷生理盐水反复灌洗。经支气管镜注入注射血凝酶。出血多时，可用支气管镜镜头压迫；球囊堵塞病变部位。对出血量较多的患者，应予以经脉注入止血药如脑垂体后叶素等并暂留观察。必要时可行支气管动脉栓塞术。并发症-低氧血症机制：通气血流比例失调和镇静后通气量下降可导致低氧血症。通气/血流比例失调可能由支气管镜阻塞局部支气管和抽吸，加上麻醉药物或灌洗液进入肺泡所致。防治方法:对静息状态下动脉血氧分压低于30mmHg以下的患者进行纤维支气管镜检查，有一定的危险性，应尽可能缩短检查时间；对有心肺功能障碍患者应作心电图和血氧饱和度监测；对肺功能较差的患者应避免使用镇静剂；检查期间给予吸氧；缺氧发绀明显，应立即终止检查并给氧至缺氧状态改善。并发症-心律失常主要表现为窦性心动过速、室性期前收缩、室上性心动过速、房性期前收缩，甚至心脏骤停。原因可能与支气管镜检查时麻醉不充分，患者精神过度紧张，缺氧，支气管镜检查操作刺激过于强烈等因素有关防治方法:一般应询问患者有无心脏史，术前心电图检查。保持患者的情绪稳定，操作者动作应轻巧，检查时间不宜过长。既往有心律失常病史者，最好给予预防心律失常药物，并在给氧的条件下进行。对年龄较大的患者，在支气管镜检查过程中持续给氧，并且操作时间亦不宜过长。并发症-感染/发热防治方法:每次检查前、后应严格消毒纤维支气管镜，对有肺部感染的患者，检查前、后均应用抗生素治疗，对发热38℃以上者，最好等体温下降，肺部炎症控制后再行纤维支气管镜检查。术后出现发热，应及时行血常规检查，必