支气管镜的临床应用

南方医科大学深圳医院呼吸科荣艳支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理支气管镜操作是将气管镜经鼻、口腔咽喉部插入气管、支气管直接观察其中病变，为呼吸系统疾病的诊断和治疗提供一项重要的手段。本世纪初出现金属气管镜(硬管镜）60年代日本学者池田发明纤维支气管镜，直径0.5cm。超细纤支镜，直径1.8mm。超声、激光、冰冻、微电力装置通过纤支镜，扩大诊断及治疗方面的作用。支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理1.不明原因的慢性咳嗽支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》2.不明原因的咯血或痰中带血尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》3.不明原因的局限性哮鸣音支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》4.不明原因的声音嘶哑可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》6.X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》7.肺部手术前检查对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9.疑有气管、支气管瘘的确诊。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》10.肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》1．对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。[B]2．对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。[B]3．对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80％。[B]4．弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)时，不必将x线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在x线透视下进行。[B]5.对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取4—6块标本。[B]1.机械通气时的气道管理。2.取出气管异物。3.清除气管内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。4.明确出血部位后可予试行局部止血。5.对肺癌患者做局部放疗或化疗。6.对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、氩气、冷冻、高频电刀等治疗。支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理1.活动性大咯血若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2.严重的高血压及心律失常3.新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》4.严重心、肺功能障碍5.不能纠正的出血倾向如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。6.严重的上腔静脉阻塞综合征因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7.疑有主动脉瘤8.多发性肺大泡9.全身情况极度衰竭《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》支气管镜检查现已积累丰富的经验，其使用禁忌症范围日趋缩小，或仅属于相对禁忌，但以上情况行支气管镜检查发生并发症风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊，决定是否进行检查！《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。阿托品在检查前无需常规应用。对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》1.对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降（FEV140%预计值和(或)Sa0293%），应测定动脉血气。2.COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。3.吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO2浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血CO2浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》4.心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。5.脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》6.有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(PT)。7.对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3d，或用小剂量维生素K拮抗。8.极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时,应使用肝素抗凝，并将其INR降至2.5以下。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》1．行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。[B]2．行咽喉部麻醉时，2％一4％的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[c]3．经支气管镜注入利多卡因时，成人利多卡因的总用量应限制在8.2ml/kg，(按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损的患者，使用时可适当减量。[B]支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》1.部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。2.一般应在2h后才可饮水、进食，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。3.对于行TBLB的患者，应在活检1h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》4.应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。5.部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》6.对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。7.使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南》支气管镜的发展简史支气管镜临床适应症支气管镜检查禁忌症检查告知与术前准备特殊患者的处理支气管镜检查的麻醉检查术后的处理