颜德欣用药经验及验案

补消法治食管贲门失弛缓症食管贲门失弛缓症是食管神经肌肉功能障碍所致的一种疾病，其主要特征是吞咽时食管下端括约肌不能正常地松弛，以致食物不能顺利地通过该处，滞留于食管内，逐渐引起食管肥厚、扩张以至扭曲等变化。症状有咽下困难，食物反流和下端胸骨后疼痛。目前对其病因尚未探明，除饮食调护外，治疗包括药物、扩张术及外科手术三类。但难以根治。本病与《金匮》水气病篇“心下坚，大如盘,边如旋杯”之心下水气坚凝证绝相类似。余五十岁时曾罹此病，海上名医有主用左金、胃苓法者，又有主投旋复代赭汤者，偶尔小可，甚至用到十枣丸，终鲜成果，以屡治不效。考虑到病之源总缘脾胃受损，水饮凝结，似当下而不可下，以坚大而不满痛，是水气虚结，取攻法则益损其不足，而补之又多邪气恋膈，遂用辛开苦降以宣化气机之法，用白术60g，枳实大者五枚切片，水煎服，补正以破坚，行气而开结，大气一转，其气乃散，一补一消，竟得大效，连服7剂，改日服枳术丸二次，每次6g。药后嗳气、泛漾先止，痰涎继消，未逾月，即平安如初，经年未作。古人所指心下疾，大多系胃脘病。胃上脘包括解剖上的食管、贲门区。脾胃受损，则饮入之滞而不消，痞结为坚，必强其胃气，坚凝可望消解。白术健脾强胃，枳实消痞，散气即所以逐停水，枳实白术汤以汤荡涤之，改汤为丸，以丸消磨之，各具深意。明代王节斋《明医杂著》云：“人不惟饮食不节，起居不时，损伤脾胃，胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损，纳化皆难。元气斯弱，百邪易侵，而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等症作矣。”余好杯中物，酒湿本重，既损脾胃，尅伐终非所宜，前医所投，近是而实非。故白术、枳实二味，补消合德，补中有消，消中有补，诚医中之王道。补消法治食管贲门失弛缓症食管贲门失弛缓症是食管神经肌肉功能障碍所致的一种疾病，其主要特征是吞咽时食管下端括约肌不能正常地松弛，以致食物不能顺利地通过该处，滞留于食管内，逐渐引起食管肥厚、扩张以至扭曲等变化。症状有咽下困难，食物反流和下端胸骨后疼痛。目前对其病因尚未探明，除饮食调护外，治疗包括药物、扩张术及外科手术三类。但难以根治。本病与《金匮》水气病篇“心下坚，大如盘,边如旋杯”之心下水气坚凝证绝相类似。余五十岁时曾罹此病，海上名医有主用左金、胃苓法者，又有主投旋复代赭汤者，偶尔小可，甚至用到十枣丸，终鲜成果，以屡治不效。考虑到病之源总缘脾胃受损，水饮凝结，似当下而不可下，以坚大而不满痛，是水气虚结，取攻法则益损其不足，而补之又多邪气恋膈，遂用辛开苦降以宣化气机之法，用白术60g，枳实大者五枚切片，水煎服，补正以破坚，行气而开结，大气一转，其气乃散，一补一消，竟得大效，连服7剂，改日服枳术丸二次，每次6g。药后嗳气、泛漾先止，痰涎继消，未逾月，即平安如初，经年未作。古人所指心下疾，大多系胃脘病。胃上脘包括解剖上的食管、贲门区。脾胃受损，则饮入之滞而不消，痞结为坚，必强其胃气，坚凝可望消解。白术健脾强胃，枳实消痞，散气即所以逐停水，枳实白术汤以汤荡涤之，改汤为丸，以丸消磨之，各具深意。明代王节斋《明医杂著》云：“人不惟饮食不节，起居不时，损伤脾胃，胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损，纳化皆难。元气斯弱，百邪易侵，而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等症作矣。”余好杯中物，酒湿本重，既损脾胃，尅伐终非所宜，前医所投，近是而实非。故白术、枳实二味，补消合德，补中有消，消中有补，诚医中之王道。肺源性心脏病案（颜德馨主诊）张苛年，男，60岁。1993年12月7日初诊。主诉：咳嗽、气喘10余年加剧2周。病史：有慢性支气管炎、肺气肿病史10余年，每因劳累、气候交变时发作，多次住院治疗。入院前两周因气候寒冷而致咳嗽气喘加剧，胸闷，夜间不得平卧，下肢浮肿，拟“慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心病”收治入院。检查：入院当天傍晚出现嗜睡，呼之能睁眼，小便失禁，血气分析：PH7.296，PCO279.5mmHg，PO230mmHg，诊断为呼吸衰竭，肺性脑病，属中医肺胀危候，予积极抢救，吸氧、呼吸兴奋剂、解痉、利尿等，症情无明显好转，遂请中医会诊。初诊：神志昏睡，言语错乱，烦躁不安，颜面及四肢浮肿，球结膜水肿，大便秘结，舌质红绛，脉细滑。痰瘀交阻，蒙蔽心神，肺失宣肃，郁久化热：久病耗伤阴液，治拟下瘀泄热，豁痰开窍为急。方药：方用抵当汤合葶苈大枣泄肺汤加减。水蛭3g，大黄9g，葶苈子30g（包），大枣7枚，半夏30g，菖蒲30g，海浮石30g，苏木4.5g，降香2.4g，枳实9g。1贴。二诊（12月8日）：服药后当天大便畅通，量多，至次日神志渐清，再予前方1贴服用。三诊（12月9日）：患者已思饮食，小溲畅利，颜面及四肢浮肿渐消，球结膜水肿也消退，药中病机，予前方改葶苈子为15g，大黄为6g，再服3帖。症已大定，血气分析示：PH7.344，PCO25.59mmHg，PO297mmHg。1月后病愈出院。[医案分析]：肺性脑病是重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭时的一种精神神经障碍，综观以往多责肺肾之虚，痰涎之盛，或兼郁热，或由水泛，而少有从瘀论治者。颜德馨教授认为肺主宣肃，而心主神明，肺气受损，累及于心肺同病，脑为元神之府，至高至上，乃清灵之地，纯则灵而杂则钝，神明失主而妄言，脑府失灵而昏睡，病之标为痰、瘀、热交结，虽患者舌质红绛无苔，郁热阴伤已甚，但仍须急则治标，下瘀泄热涤痰，使瘀热得下，阴液得存，用水蛭、大黄配苏木、降香、枳实泻瘀热，葶苈子、半夏、海浮石泻肺涤痰，菖蒲豁痰开窍，用药抓住重点，故能一剂而应，痰瘀清后，予益气化瘀发调治，以改善机体微循环，消除体内留积之瘀血，纠正脏腑虚衰，使气血由不平衡状态转向新的平衡，立法可取。风湿性心脏病案（颜德馨主诊）盛春江，男，58岁。1982年3月23日初诊。主诉：胸闷心悸20余年加剧1月。病史：夙有风湿性心脏病，病程已达20余年。月前因感冒出现咳嗽，气促，咳痰不畅，痰中偶尔夹红，心悸神乏，口渴不欲饮，纳呆，下肢浮肿，四肢关节隐隐作痛。经用西药对症治疗效不显而转入中医科。初诊：两颧色赤，咳嗽频作，咳痰不畅，心悸气促，动则尤甚，神萎乏力，胃纳不馨，下肢浮肿，唇紫，舌胖质暗红，苔薄白，脉沉细。血脉失和，气滞为瘀，气滞则肺失宣肃之权，故咳嗽上气喘促并见，血瘀则心少统司之主，故心悸胸闷咯红。病程已久，呈本虚标实之证，拟温阳化瘀，平喘消肿。方药：附子9g（先煎），党参9g，泽泻9g，桂枝4.5g，白术9g，猪茯苓各9g，丹参15g，赤芍9g，牛膝9g，红花9g，降香2.4g，苏木9g，益母草30g。7贴。二诊（3月30日）：进参附五苓法，切中病机。两颧红气见退，气促渐平，下肢浮肿亦灭其半，惟怔忡悸惕之象如故。舌胖，苔白，脉小数。阳虚血瘀，仍以温通为事。方药：黄芪15g，当归9g，防己9g，川断9g，杜仲9g，海风藤9g，海桐皮9g，虎杖15g，地鳖虫4.5g，白芍9g，豨签草15g，木瓜9g，麦冬9g。90帖。上方出入治疗3月，脉痹，骨痹俱呈苟安之局，心悸怔忡虽未发生，但口唇色紫，脉涩之象尚然。气滞血瘀自非毕其功于一役，当投血府逐瘀汤追杀穷寇。连服一月，诸症随安。[医案分析]：风湿性心脏病出现水肿，可归入“水气病”范畴。《金匮要略》有风水、皮水、正水、石水、里水、黄汗、心水、肝水、肺水、脾水、肾水之分，其治各异，本病治疗抓住“心主血，合脉”，以久病与舌紫为凭，决其水肿乃“血不利则为水”所致，以活血化瘀为主，取“化血为水”，瘀从水道而去。又以肾主水，司二便，“离照当空，阴霾自散”，以附子、桂枝辛温气烈，壮阳化气。全方温阳化瘀利水，一锤定音。但风湿性心脏病瓣膜受损，治疗自非易事，浮肿减退后，仍当用益气化瘀通络之制加减增损，缓图以治其本，最后以血府逐瘀汤肃清余氛。附子为通十二经纯阳要药附子辛热，有大毒，其性走而不守，功能助阳补火，散寒除湿。附子为百药之长，功兼通补，温补阳气，有利于气血复原，散寒通阳，可促使气血畅通，对经治不愈的难治病，余每在辨证基础上辄加附子而获效。配麻黄温肺化饮治肺胀附子味辛，辛入肺经，故能温肺散寒，助阳固表，与麻黄配伍，宣补并用，攻补兼施，则善治肺胀咳喘。肺胀一证，饮邪充斥，淹蔽阳气，以致阳不外卫，无能御邪，稍一冒寒触风，即可引动伏饮，挟感而发，证属本虚标实，此非一般宣肺化痰药所能胜任，三拗汤、华盖散、小青龙汤等之麻黄功在宣散，温阳之力多嫌不足，惟有加入附子一味，温扶阳气，庶可克敌，临床凡见咳喘频发，咯痰清稀，背俞寒冷，舌苔白腻等阳虚阴凝证者，取小青龙汤加附子投之，每能奏效。高某，男，52岁，素有咳喘，近因感寒复发，咳喘不能平卧，痰多白沫，形寒背冷，脉细缓，舌红苔薄白。痰饮凝滞，脾肾阳亏，治以温阳化饮。药用：淡附块6g，炙麻黄6g，桂枝4.5g，细辛4.5g，干姜2.4g，白芍9g，半夏9g，五味子9g，茯苓6g，甘草3g。服药1周，咳喘略平，喉间痰声已无拽锯之象，原方加麻黄、附子用量至9g，再服7剂，诸症均瘥，续以调理之品善后。配生脉养心温阳治胸痹附子主入手少阴心经，功能大补心阳，其性走而不守，善于祛除寒邪，疏通血气，用治胸痹有一举三得之妙。心居阳位，为清旷之区，凡心阳不足，阳气失于斡旋，寒邪乘虚而入，两寒相得，凝滞气血，痹阻心脉，不通则痛，则胸痹心痛。证见脉细而微，舌胖而淡属阳微阴弦者，当取附子汤温阳散寒；若见脉虚而数，舌红质干属气阴两亏者，则宜附子合生脉散同用，用附子振阳，生脉养阴，共成复脉之师。彭某，男，63岁，患高血压、冠心病多年，近日胸闷气促，两下肢凹陷性浮肿，脉搏缓慢，心率50次/分，患者口唇紫绀，头晕胸痞，动则气促，下肢浮肿，舌紫质干，有裂纹，脉迟细。气阴两虚，血瘀水停之证，治宜攻补兼施。药用：淡附片6g，北沙参9g，麦冬9g，五味子6g，枳壳9g，桔梗6g，丹参15g，葛根9g，决明子15g，泽兰9g，益母草30g。服药10天，胸闷见缓，心率升至65次/分，下肢浮肿见退，再服半月，诸症悉平。配茵陈暖脾化湿退阴黄附子性大热，不仅祛寒，尚能燥湿，故张元素谓：“附子温暖脾胃，除脾湿。”与退黄专药茵陈相使而用，温阳化湿，专治阴黄。黄疸发病，当以湿邪为要，所谓“黄家所得，从湿得之”，湿性粘滞，缠绵难祛，最易遏气损阳，故而黄疸日久不退，必然损伤阳气，加重水湿的停滞，遂成阴黄变证，症见肤色如烟熏，舌润脉沉，治此当在茵陈剂中，佐以少量附子，振奋脾阳，以求“离照当空，阴霾自散”之效。李某，女，45岁，患胆囊结石多年，近期频发，以致肤色灰黄不华，巩膜黄染，上腹胀满，右胁作痛，呕吐不食，小便短赤，大便秘结，舌红苔灰黄腻，脉沉细。湿困肌肤，脾阳受损，治宜温阳化浊。药用淡附片6g，茵陈30g，山栀9g，大黄（后下）9g，柴胡9g，青皮6g，广木香6g，姜半夏10g，焦查曲（各）10g，金钱草30g，车前草30g。服药1周，黄疸渐退，呕吐亦平，胁痛腹胀见减，原方继续治疗10天，黄疸全消，其他诸症次第消失。配石苇温肾通淋疗尿石附子气雄，擅补肾阳，温膀胱之气，与石苇等清利通淋之剂同用，则有温阳行气，通淋排石之力。石淋一证，肾虚气化失利为本，湿热蕴结下焦为标，肾主水，司二便，肾阳旺盛，气化有权，生化有序，湿热无以蕴结，结石无法形成，若肾阳衰弱，气化乏力，清浊泌别失司，湿浊无法下注而沉积为石，治疗若拘泥清热通淋，不但结石难以攻下，且久服攻利，反有耗气损阳之弊，而施以温肾通阳之附子，以补代通，阳气充盈，气化则能出焉。胡某，男，46岁，右肾盂结石，腰酸伴尿频尿急，患者面浮色苍，畏寒低热，腰闾酸楚，少腹拘急，舌淡苔白，脉细无力，肾虚湿热凝结，治以温肾通淋。药用：熟附子9g，巴戟天9g，鹿角9g，仙灵脾30g，黄柏9g，知母9g，石苇9g，牛膝9g，金钱草30g，石打穿30g，甘草梢3g。服药3天，腰痛加剧，随之结石从小便中排出，诸证亦见消失。配大黄温阳泄浊治关格附子与大黄相配，乃取《金匮要略》大黄附子汤之意，主治寒积实证，多用于慢性肾炎尿毒症期、脾肾阳亏、寒湿内生、浊邪弥漫三焦。小便不通者曰关，呕吐不止者曰格。大黄为降浊要药，有祛浊通腑之力，惟其性寒凉，久服必伐肾阳，附子辛热，功能温散寒浊而开闭结，并能制大黄寒性而存其走泄之性，二味同用，