《2型糖尿病基础胰岛临床应用中国专家指导建议》

从理论到实践《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》解读本材料仅供医疗卫生专业人士使用主要内容12《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》解读循证引路，跨越理论与实践的障碍随β细胞功能减退，胰岛素治疗成为T2DM管理的必经阶段2型糖尿病是慢性进展性疾病，随着自然病程推进，β细胞功能进行性减退内源性胰岛素缺乏使得胰岛素补充或替代治疗成为T2DM管理的有效手段和必经阶段2型糖尿病的自然病程糖尿病前期（IFG,IGT）糖尿病餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平1.Ismail-BeigiF.etal.ArchIranMed.2012;15(4):239-246.2.AmericanDiabetesAssociation.Care2016,39(Supplement1):S1-S112.基础胰岛素是权威指南共同推荐的胰岛素起始方案基础胰岛素可有效控制基础血糖、低血糖风险较小，使用方便，患者依从性好，是起始胰岛素治疗的理想方案指南推荐的胰岛素起始治疗方案基础胰岛素何时起始基础胰岛素2013CDS√2种口服药联合治疗而血糖仍不达标（HbA1c7%）者，可加用基础胰岛素或预混胰岛素治疗2017ADA/EASD√1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c7%）者，即可加用基础胰岛素治疗2017AACE/ACE√1种口服药治疗而血糖仍不达标（HbA1c≥7.5%）者，即可加用基础胰岛素治疗CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国糖尿病杂志2014;8:2-42.DiabetesCare.2017Jan;40(Suppl1):..2017AACEGuideline.EndocrinePractice2017January17《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》重磅发布为更好地指导基础胰岛素临床实践，由中国内分泌领域多位权威专家共同拟定的《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》于2017年1月正式发表在《中国糖尿病杂志》的第1期。该《指导建议》对不同目标人群，就口服降糖药联合基础胰岛素、基础胰岛素联合餐时胰岛素两类临床方案提供了数据详实的临床应用指导，并对肠内/肠外营养患者、围手术期患者、妊娠期糖尿病、及老年糖尿病患者等特殊人群的用药给出建议。《指导建议》推荐对不同人群制定个体化HbA1c目标血糖控制的目标应根据个体化原则，综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定HbA1c7.0%FPG4.4-7.0mmol/L大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c≤6.5%FPG6.1mmol/L病程较短、预期寿命较长无严重并发症或低血糖风险低的T2DM患者HbA1c8.0%FPG8.0mmol/L或更高有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重并发症的T2DM患者DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S1-106.OAD联合基础胰岛素的临床方案主要指导建议口服降糖药(OAD)+1针基础胰岛素OAD联合基础胰岛素的临床方案项目推荐内容适用人群高血糖伴明显高血糖症状的初诊T2DM患者；1~2种口服降糖药（超重肥胖患者1~3种口服药）规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标的患者；预混胰岛素治疗（50U/天）血糖控制不佳，或频繁发作低血糖，或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者基础胰岛素起始方法通常0.1-0.3U/kg/天起始；肥胖或HbA1c8.0%，可0.2-0.3U/kg/天起始；从预混胰岛素转换为基础胰岛素治疗的患者，可依据血糖水平设定为原预混胰岛素总剂量的60～80%基础胰岛素调整方案在医生指导下，根据空腹血糖值每周调整2-6U直至空腹血糖达标患者进行剂量自我调整，推荐每3天调整2U直至空腹血糖达标纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.总结：基础联合餐时胰岛素临床方案主要推荐意见基础联合餐时胰岛素方案1针基础胰岛素+1-3针餐时胰岛素项目推荐内容适用人群口服降糖药联合基础胰岛素治疗，FPG达标，HbA1c仍未达标患者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳或血糖波动较大的患者；需短时间内纠正高血糖的患者胰岛素起始方法口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者：基础胰岛素维持原剂量，主餐/早餐前给予餐时胰岛素4-6U；预混胰岛素转换为基础餐时方案的患者：按目前总剂量的40%~50%作为基础胰岛素起始；余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配；需短时间内控制高血糖者：可根据0.3-0.5U/kg估算总量；50%为基础胰岛素，50%为餐时胰岛素，三餐平均分配胰岛素调整方案逐步增加餐时胰岛素方案：根据下一餐前血糖值，每周调整1~2次餐时胰岛素剂量，每次调整1~2U或10%~15%，直至达到下一餐的餐前血糖目标；根据每3~6个月HbA1c结果，可逐渐增加至2~3次餐时胰岛素治疗基础餐时胰岛素强化治疗方案：根据FPG值，增加基础胰岛素剂量1-4U或10-20%；根据下一餐前血糖值，增加餐时胰岛素剂量1-2U或10%纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中国糖尿病杂志.2017;25(1):2-9.老年糖尿病患者基础胰岛素使用的推荐推荐内容老年糖尿病患者血糖控制目标一般较为宽松，HbA1c为7.5%-8.0%需考虑老年患者的肝、肾功能及合并用药的相互作用问题，减少低血糖发生需要胰岛素治疗情况下通常推荐使用基础胰岛素，尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况外，不推荐多次胰岛素注射的方案1.AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes——2016.DiabetesCare2016,39(Supplement1):S1-S112；2.DunningT,SinclairA,ColagiuriS.NewIDFGuidelineformanagingtype2diabetesinolderpeople.DiabetesResClinPract.2014,103:538-540；3.中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢委员会.2013版老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志,2014,53:243-251.妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠患者基础胰岛素使用的推荐推荐内容GDM血糖值控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，HbA1c＜5.5％PGDM餐前、夜间及FPG宜控制在≤5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L，HbA1c＜6.0％由于人胰岛素不通过胎盘屏障，因此NPH在妊娠期间使用不限制长效人胰岛素类似物在妊娠妇女中临床对照研究证据有限，妊娠患者起始长效人胰岛素类似物治疗前，临床医生需充分考虑获益及潜在风险后选择治疗方案GDM：Gestationaldiabetesmellitus，妊娠糖尿病患者；PGDM：Pregestationaldiabetesmellitus，糖尿病合并妊娠患者1.中华医学会妇产科学分会产科学组/围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).糖尿病临床,2014,8:489-498;2.BlumerI,HadarE,HaddenDR.etal.Diabetesandpregnancy:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab,2013,98:4227-4249.糖尿病患者围手术期：需根据患者情况制定个体化血糖目标围手术期高血糖增加感染发生率，延迟伤口愈合。围手术期高血糖患者应根据手术时机、手术规模或类型制定不同的血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格择期手术（术前、术中、术后）大中小手术精细手术器官移植手术√术前HbA1c8.5%√√急诊手术（术中、术后）大中小手术精细手术器官移植手术√√√•一般控制目标：FPG或PMPG：6~8mmol/L；2hPPG或不能进食时任意时点血糖水平：8~10mmol/L•宽松控制目标：FPG或PMPG：8~10mmol/L；2hPPG或不能进食时任意时点血糖水平：8~12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L•严格控制目标：FPG或PMPG：4.4~6.0mmol/L；2hPPG或不能进食时任意时点血糖水平：6~8mmol/L中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013,29(3):189-195.糖尿病患者围手术期基础胰岛素使用的推荐推荐内容围手术期需使用胰岛素控制血糖术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰岛素的治疗方案，大中型手术术中需要静脉使用胰岛素入院前已使用胰岛素者，手术日停用早餐前短效/速效胰岛素，继续使用基础胰岛素。预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素，剂量为预混胰岛素中的中效成分的50%~75%1.中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016，32:93-95.2.李焱,胡星云.药品评价，2012，9:36-38.3.UmpierrezGE,SmileyD,HermayerK,etal.DiabetesCare，2013，36:2169-2174.4.UmpierrezGE,SmileyD,JacobsS,etal.DiabetesCare,2011,34:256-261肠内/肠外营养患者基础胰岛素使用的推荐推荐内容无论是否诊断糖尿病，接受人工营养的患者血糖7.8mmol/L即可起始胰岛素治疗持续肠内营养采用基础餐时方案（每日1-2次基础胰岛素联合每4-6小时一次短效/速效胰岛素），基础胰岛素按0.15-0.25U/kg/天起始接受肠外营养的糖尿病患者可根据7-10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰岛素接受持续肠内/肠外营养的患者，推荐每4~6h进行1次血糖监测1.UmpierrezGE,HellmanR,KorytkowskiMT,etal.JClinEndocrinolMetab,2012,97:16-38;2.GosmanovAR,UmpierrezGE.CurrDiabRep,2013,13:155-162;3.MoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM,etal.DiabetesCare，2009，32:1119-1131.主要内容12《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》解读循证引路，跨越理论与实践的障碍中国多中心研究显示,半数以上患者对胰岛素治疗持负面态度我国每10个2型糖尿病患者中就有6个对胰岛素治疗持负面态度我国每5个医生建议其使用胰岛素的2型糖尿病患者中就有1个拒绝开始胰岛素治疗一项多中心、横断面调查.共入组29个行政区域的50个医疗中心的6043例2型糖尿病患者,收集患者的特征,治疗方案以及对胰岛素治疗的态度.共有5961例(98.6%)患者的完整调查问卷纳入分析中.调查发现,58%的患者对胰岛素治疗持负面态度.在其医生建议其使用胰岛素的患者中,17.9%拒绝开始胰岛素治疗XiongZZ,etal.ChinMedJ2014;127(20):3530-3536中国T2DM患者起始基础胰岛素时基线HbA1c已高达9.6%中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗普遍较晚患者起始基础胰岛素治疗时基线HbA1c水平患者起始基础胰岛素治疗时基线FPG水平9.6±2.0%HbA1c11.7±4.0mmol/LFPGORBIT研究全称“基础胰岛素治疗的观察登记性研究”(ObservationalRegistryforBasalInsulinTreatment)，是中国目前最大的基础胰岛素研究项目之一，旨在评估基础胰岛素在临床实践中的使用情