问题解决型品管圈应用存在的问题及相关对策

急诊科曹娜问题解决型品管圈应用存在的问题及相关对策品管圈十大步骤一、主题选定“主题选定”是指品管圈圈员通过头脑风暴、民主投票等多种方法从各个备选主题中为本期活动选择一个合适题目。备选主题通常来源于实际工作中经常发生的问题，所谓“问题”即是现状（现有水准）与应有状态或目标间的差距。在实际操作中，能否选定一个适合的主题往往是决定品管圈改善活动能否取得最佳效果的关键因素之一。（一）评价维度定义欠准确在应用“评分法”时，绝大多数圈组选用了“上级政策”作为评价维度。“上级政策”这一维度来源于台湾，然而，此指标在大陆的适用性有待商榷。主要问题为：1）维度含义模糊，如“上级政策”指的是国家的宏观政策，地方的区域政策，还是医院自身的发展政策并没有明确判断；2）与政策相符并不一定代表领导层对特定主题的重视。评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策5不可行半年后再说多单位配合没听说过3较可行下次解决需一个单位配合偶尔告知1可行尽快解决自己能解决常常提醒对策：品管圈选定的主题，一般为一线医务人员遇到的最具体的管理服务问题、质量安全问题，与政策层面无非常紧密的关联性，多数是科室内可以解决的问题，因此不宜再提上级政策，可修订为“上级重视程度”维度。（二）评价关键维度缺失评价关键维度缺失表现为圈组采用的评价体系中未包括某些关键性维度。举例而言，“达成性”是判断某主题可否达到目标值的重要维度。在往届比赛案例圈组中，“本期达成性”这个维度只有极少数圈组使用，说明绝大多数品管圈在对备选主题进行评价时未能全面考虑保证主题达成的关键维度。对策：评价维度选择准确、定义统一，有权重赋值（三）主题选定具有圈内局限性在实际操作中，绝大多数圈组由圈员自行收集候选主题。会在“主题选定”步骤上遇到了较大困难，圈员思路受限时难以提出备选主题。对策：建立圈外参与机制主题评价推荐维度：领导重视程度圈能力重要性本期达成性推荐维度说明定义及计算公式明确的主题包含三项元素：①②③动词（正向或负向）+名词（改善的主体）+衡量指标主题降低+门诊病人+等候领药时间提高+住院病人+满意率增加+健康检查+人数（四）主题定义不准确及衡量指标无法衡量（五）参考文献缺乏深度及关联〉绘制甘特图〉一般用虚线表示计划线，用实线表示实施线。〉是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上〉计划线及实施线不符合之处是否有提出说明〉每月的周次是否正确（有些月有五周）〉每步骤所计划的时间是否合理〉是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）二、拟定活动计划书流程图充份掌握现行工作内容到现地,对现物,做现实观察查检表观察记录现象与标准的差距及变化柏拉图归纳出本次主题的特性三现原则3.数据收集三、现况把握1.流程图符号名称符号说明开始/结束工作的开始与结束工作/处理执行、控制、检查、处理等工作文件工作中所产生的报表、数据等文件判断选择流向路径（是、否）档案储存电脑档案或文件储存流程方向工作进行方向规范流程图举例：某医院“药房医嘱发放”流程收到医嘱医嘱审核打印医嘱查找退药医嘱发放核对医嘱送病区病区核对完成医嘱联系医生减去退药纠正差错不合理有有错有错合理无正确正确查检表的定义查检表是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录事实和分析事实的统计表，它将有关的项目和预定收集的数据有系统地加以汇总，以便于现状的掌握与了解。查检表的分类点检表（达标率）此查检表的作用是确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用：冰箱温度检查表；给药核查表。记录表（构成比）将数据分成为数个项目，以符号、数字记录，作为分析问题、掌握事实及改善用的根据。根据所收集到的数据，来调查不良项目、不良主因、缺点位置等情况。2.查检表简明易懂提供一个简明易懂的标准化表格，是用来协助数据收集的工具。能同时检查多个项目。每个人必须查看和记录相同的东西，因此可以促使对每个事件有统一的解释。记录完毕后可以一目了然地看清整个过程，能迅速掌握问题的所在。高效性客观性统一性结果清晰通过数据的收集，清楚地描绘每个事件的具体情况，而不是每个组员的个人意见。查检表有什么特点？举例—点检表门诊病人未领药的原因表查检项目查检日期合计3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日药价太贵5327320不认同医生的处方4528423取药等候时间太长112217医生服务态度不好1113窗口人员服务态度不好112合计1298188查检项目11.2411.2511.26。。。剂量错误数量错误品项错误包装相近药名相近位置相近加药错位同成分不同厂家剂型错误发药不良率查检表举例—查检表查检表设计不规范查检表是收集数据过程中设计的表格，是用来记录事实和分析事实的统计表。查检表是真因验证最关键的工具。查检表的内容可以归纳为查检目的、查检项目、查检人员、查检时间、查检地点、查检方法和查检样本量。其中，查检项目的设定非常重要，设定的项目一定要针对事实而不是含义模糊的原因。设置“护士责任心不强”的查检项目，该查检项目的概念非常模糊，不同护士的理解可能存在较大差距，难以确保查检符合事实。3.柏拉图出现的问题只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小）左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总和，右边的百分比确为100％『其它』项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析改善前痰标本留取不合格情况56161211105050.91%65.46%76.37%86.37%95.45%100%020406080100留取方法不正确标本容器易混淆患者依从性差未及时送检患者无痰容器不清洁错误原因例数00.10.20.30.40.50.60.70.80.91累计百分比从零点开始从高到低排序从零点连接（Y轴数值）○○○Y轴的最大值应为总例数完成期限目标项目目标值＋＋例如：“在12月31日前将门诊调剂差错率由10%降低至6%”四、目标设定目标设定：注意事项1、通过文献查找能找到标准，或有现成标准的可参考或借用。2、目标值设定必须是要能实现的，如静脉输液成功率一定要设为100%则可能无法完成。3、可以使用以下公式制定：正向（提高）公式G=现状值+[（1-现状值）X改善重点X圈能力]负向（降低）公式G=现状值-(现状值X改善重点X圈能力)增长：左低右高，增幅箭头向上降低：左高右低，降幅箭头向下柱形图应该标注数据例如在2014年4月20日前将使用肠内营养液腹泻率由27%降低至12%改善重点X圈改善能力改善重点不正确你必须知道：若在主题选定时有现成数据可用（也就是不必在现状把握时重新收集数据），“目标设定”这一步骤可以提前在“主题选定”完成之后直接进行。你必须知道：目标值设定的适当与否，可由后面“效果确认”时的“目标达成率”的高低来作初步的判断。关于目标设定的那些事！一般人我不告诉他！原因、要因与真因的差别原因所有可能造成问题的因素都可称之为“原因”要因根据经验或投票所圈选出来的原因称为“要因”，这些要因并没有经过现场数据收集的方式来加以验证。真因到现场针对现物进行数据收集，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。五、解析绘制鱼骨图时常见的问题Wrong你会遇到吗？未画箭头记号未圈出要因因果关系不明确或要因无关联将对策并列入原因中小要因数量不足用词笼统含糊主观的判断来圈选、确定主要原因按“经验”圈选要因绘制鱼骨图后，列出鱼骨图的小要因，由圈员分别圈选出几个要因后，再统计圈员所圈选的要因，按照被圈选的要因进行先后次序的排列，圈出前4～6个要因。最后将鱼骨图的小要因列出，由与主题相关的同事进行要因圈选工作，这是应用同事的务实经验来协助要因的圈选。1此法要因是由圈员自行圈选出来，并且没有经过与主题相关的同事共同验证，或是没有通过实际现场所收集的数据加以验证，故所选出的要因较为主观，说服力低，较易忽略真正原因。2缺点据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为保护好这幢大厦，有关专家进行了专门研讨。最初大家认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。专家们进一步研究，却发现对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。问题：一、为什么每天清洗呢？因为大厦被大量的鸟粪弄得很脏。二、为什么大厦有那么多鸟粪？因为大厦周围聚集了很多燕子。三、为什么燕子专爱聚集在这里？因为建筑物上有燕子爱吃的蜘蛛。四、为什么这里的蜘蛛特别多？因为墙上有蜘蛛最喜欢吃的飞虫。五、为什么这里的飞虫这么多？因为飞虫在这里繁殖特别快。六、为什么飞虫在这里繁殖特别快？因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖。七、为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？其原因并不在尘埃，而是尘埃在从窗子照射进来的强光作用下，形成了独特的刺激致使飞虫繁殖加快，因而有大量的飞虫聚集在此，以超常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供了丰盛的大餐。蜘蛛超常的聚集又吸引了成群结队的燕子流连忘返。燕子吃饱了，自然就地方便，给大厦留下了大量粪便……因此解决问题的最终方法是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好杰弗逊纪念大厦的故事如何确定真因举例说明发生压疮的真因验证原因：未严格交接班方法：检查护士交接班是否检查患者皮肤情况确认人小红确认时间2014年3月15日——2014年3月25日结果非真因通过对15个班次交接的调查，交班合格13次，不合格2次，交班合格率为87%原因：护士相关知识不足方法：全体圈成员进行压疮相关知识考试，90分为合格确认人小红确认时间2014年3月18日结果真因考试成绩显示，护士平均分为85分，大部分圈员成绩在90分以下。1、可一因多案2、有具体做法3、列出所有提案1、列出真因2、对应说明1、评价项目2、项目打分3、评分表决法4、20/80原则六.对策拟定—操作步骤Text1、实施时间2、实施地点3、实施负责人罗列真因圈员提案评价提案责任到人对症下药，因势导利对策拟定后，需获得上级核准方可执行！品管圈个人对策评分表WhatWhyHowWho决策主题重要原因对策拟定提案人可行性经济性效率性圈能力总分评价方式5分非常可行非常经济效率高能胜任3分可行经济效率一般尚能胜任1分不可行不经济效率低无法胜任A遵照对策拟定的流程B综合运用多种方法拟定对策C建立标准的对策评价体系D完善对策的整合与排序E制定标准的对策实施计划表F建立品管圈的圈外参与机制对策拟定的注意事项①教育培训：实施前应召集相关人员进行说明及教育培训。相关人员的了解及教导正确的做法，是对策实施过程中成败的关键。②专项教导：实施过程中，负责专项责任的圈员，应负起教导的责任，并保证过程中的做法正确。③活动监测：活动过程中，应密切注意实施状况，收集相关数据，以监测活动效果。对发生的任何状况，无论正面或反面的，必须详细记录，定期检讨。35七、对策检讨与实施的步骤④及时调整：实施中，如发现效果不佳，可重新调整后实施。如发现有反效果或异常时，应立即停止，改用其他对策。⑤沟通协调：需要与其他部门协调和沟通的事项，以及经费、设备、技术方面的支持和协助要及时向相关部门和上级主管提出。⑥通报情况：完成情况应及时向主管和相关部门通报，以利于活动展开。36对策一对策名称提高健康宣教执行率主因分析1.宣教资料不完善；2.宣教方式单一改善前：1.宣教材料不完善；2.宣教方式单一；3.宣教时间灵活性差。对策内容：1.完善宣教资料；2.运用多种方式向患者进行健康教育3.重点加强糖尿病饮食健康宣教。4.每周四为患者及家属举办糖尿病知识讲座。对策实施：负责人：实施时间：2013.08实施地点：中医院内四科病房对策处置：实施效果良好，继续维持。效果确认：.对策实施：PDCA实施记录表八、效果确认1、目标达成100%加减10%是不错的，若高于150%或低于80%要做出说明。2、改善前后多以柏拉图作比较3、可计算的效益（如金额等）1、多以雷达图展示：①、分数由圈员自己打分或圈长打分。②、评价项目以5—8项最佳。③每项均衡发展为最佳状态有形成果无形成果有形成果目标达成率与进步率的计算：达成率＝【(改善后数据－改善前数据)÷(目标设定值－改善前数据