不稳定心绞痛

不稳定心绞痛定义：稳定性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定心绞痛(UA)稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜诱因增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常减少冠脉血流：低血压血液携氧能力下降：贫血和低氧血症病因动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常不稳定性心绞痛的诊断注意点综合判断症状体征心电图日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时ⅢⅠⅡ轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作Ⅳ加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动不稳定心绞痛的临床表现静息性心绞痛发作于休息时，持续时间通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月以内初发型心绞痛通常在首发症状1-2个月内，很轻的劳力活动可诱发（程度至少达到CCSⅢ级）恶化型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCSⅢ级）不稳定心绞痛的临床表现梗死后心绞痛指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。体征大部分无明显体征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音，心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。心电图心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm,胸导联≥2mm)有诊断意义。V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高心电图若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0·5mm但1mm时,仍需高度怀疑患本病。危险分层患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图,特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次,尤其是近1周的发作情况。活动耐量降低的程度。发作持续时间和严重性加重情况。是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定性心绞痛死亡或非致死性心肌梗死的短期危险项目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)病史缺血性症状在48h内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能疼痛特点长时间(﹥2Omin)静息性胸痛长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁年龄70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变(﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高(即cTnT﹥O.1ug/L)轻度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)正常关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议:I类(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。(3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。(4)所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，cK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8--12h内重复测定(证据水平c)。IIa类症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。IIb类测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。UA/NSTEMI的治疗•一般治疗•抗缺血治疗•抗血小板与抗凝治疗•他汀类药物应用•冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMI的治疗•一般治疗卧床休息，吸氧，心电监护•抗缺血治疗硝酸甘油、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、吗啡、ACEI类等•抗血小板及抗凝治疗阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、肝素等•他汀类药物抗炎、稳定斑块改善预后，降低终点事件•冠脉血管重建治疗明显血流动力学不稳定尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，EF35%做过PCI或CABG又再发心肌缺血者•出院后ABCDE方案阿司匹林ACEI/ARB抗心绞痛治疗Β受体阻滞剂控制血压减低胆固醇戒烟合理膳食控制糖尿病健康教育适当运动•出院后药物治疗目的改善预后控制缺血症状控制主要危险因素Thanks!