医疗安全和医患沟通技巧与案例分析

2012-08-301医疗安全和医患沟通技巧与案例分析2012-08-3022012-08-3032012-08-304•封存病例常见的问题：1.态度暧昧2.时间拖延3.无谓请示4.病例找不到5.匆忙记录2012-08-305•临终抢救常见问题:时间标准问题反应速度问题反应态度问题抢救配合问题现场控制问题宣布死亡问题2012-08-306引发的常见纠纷问题:预见不足,告知不透出现问题,消极回避只唱赞歌,不唱悲歌过于自信,麻痹大意忙于它事,不作交流2012-08-307•黑色的星期五•可怕的星期六•空虚的星期天2012-08-308医疗纠风常见导火索事件突发信任缺失成见在胸言行失误麻痹大意缺乏预见2012-08-309医疗纠纷事件回放2012-08-3010事实与理由•患者***2005年5月20日上午因感冒咳嗽就诊于福建省**医院。当日12时左右入院并住进内科一区30号病床，由***医师接诊、开处方。二级护理，床头配有“心电监护器”•5月21日13：05患者的丈夫、儿子在与患者谈话时，见心电监护屏幕发出黄色危险信号5分钟多，因家属不内行不知是危险信号，而医护人员也未到场。13：10左右，家属发现病人突然头向左偏，瞬间脸色发青，家属立即跑去叫医护人员，可返回时还不见医护人员，家属第二次又跑去叫医生，这时心电监护显示心脏还在跳动，但已很弱。此时站在办公室的三名护士才停止聊天来到床边，其中一位护士去通知医生到场。另外两名护士站在床边却没有采取任何措施。过了几分钟护士将小型用电式氧气机插在29号病床床头电源上，将氧气管接在病人鼻子上，可这时氧气管的接头却脱落，反复几次氧气还没接上，后来家属用手2012-08-3011•夹住接头。十分钟后来了一名值班医生***，该医生到场没采取有效抢救措施，只是量血压，反复测量后才发现听诊器,忘记放进去，后又重新来过，从患者出现险情到医生进行抢救总共耽误了20分钟左右。这时，医师***才来到现场实施抢救措施，可显示屏上心脏跳动信号已成直线。过了大约5分钟，***医生告知家属，患者心脏停止时间太长，抢救不过来了。家属强烈要求继续抢救。(该过程同病房的28、29病床的二位病人***、***及家属日睹了整个过程)病人入院至死亡仅一天时间，家属有异议，要求院方封存病历。有个医生答复说：现在复印可以，但不能封存。要想封存，必须在6个小时以后。其实，此时院方已将病历在家属不知情的情况下由医生办公室转移至主任办公室。家属在苦等了两个多小时后，未见原件拿2012-08-3012去复印，觉得情况不对劲，就跑去找医生。见一位医生从主任办公室出来随即关门，这时才知道医生都聚集在主任办公室。便过去敲门，可不见有人开门，后经使劲踢门后才开门。开门后家属发现几位医生正在篡改病历，其中一位医生匆忙把—张病历塞进口袋。家属再次要求马上封病历，遭到拒绝，只是同意提供复印件，原件并未封存。**主任把每张病历慎重审视后才同意拿去复印。后在医护办公室内，家属都在场时，医师***承认参加篡改的都是本科室医生有：**主任、***、***、***、***.***、***医生。事后家属在浏览病历复印件时发现医生所记载的内容与事实严重不符。医嘱记录中，家族史内容为：23岁结2012-08-3013婚，育2子2女，妻子,儿女均体健，父母已故，兄妹均体健。而实情为：死者20岁结婚育2子1女，患者为女性，且丈夫有高血压、心脏病，母亲健在。据病程记录与家属核实病人并无胃部不适，而医嘱中却有胃药。且护士在护病记录单中记载血氧饱和度有涂改迹象，Sa02在低至88％～94％时未予吸氧。记录中病人现病史也有误差。记载内容为：有时咳少许鲜红色血丝痰，夜间不可平躺。实情为：2日早上只咳了一次血痰，夜间可以平躺。根据患者病情、病程记录，患者不致于死亡。而当家属询问医生为何心电监护器报警却没有医护人员发现时，医生***居然回答说：“是线路不通或者仪器出现问题”。2012-08-3014•死者出事前两位家属(丈夫、儿：广)看见病人正在挂点滴，瓶签上写着“氯化钾”。药物还未注入三分之一，病人就出现了以上症状。且前天下午6位家属都看到死者也是挂“氯化钾”。而篡改后的医嘱上并没有提及滴注氯化钾，事后家属去找瓶子，却没有找到。一个活生生的人却因院方延误关键抢救时间、急救设备不完善、医务人员救治不当等主客观因素造成病人死亡。而事后还要篡改病历。•这种不负责任和推卸责任的行为院方要负完全责任，赔偿死者家属一切损失及追究有关责任人责任。2012-08-3015•一审法院判决医方承担轻微责任显然于法不公。上诉人认为被上诉人应当全部承担民事赔偿责任，为此，请求改判被上诉人承担次要民事赔偿责任。·针对上诉人***等的上诉，被上诉人*******医院答辩称：1、上诉人***等认为*******医院非法行医没有事实依据，*******医院具有资质。2、原审法院适用《医疗事故处理条例》是正确的，***等当时均是按照要求进行鉴定，鉴定结论为医疗事故，是正确的。3、上诉人***等上诉认为应适用人身损害赔偿标准没有依据，应适用《医疗事故处理条例》.针对被上诉人*******医院的上诉，上诉人***等答辩称：根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。因此，被上诉人指派末取得医师执业证书的***作为一线值班医生为患者***治疗、抢救已经严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，属于非法行医。2012-08-3016•根据中华人民共和国执业医师法第十四条的规定。***的违规行为应由*******医院承担法律责任，而*******医院已取得医疗机构执业许可证，故上诉人***等认为*******医院的行为构成非法行医，没有法律依据，本院不予支持。《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。经福建省医学会鉴定，本病例属于一级甲等医疗事故。《最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”2012-08-3017本病例构成医疗事故，故应适用《医疗事故处理条例》的规定办理。上诉人***等要求*******医院赔偿医疗费、·丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，因死亡赔偿不属于《医疗事故处理条例》所规定的医疗事故赔偿项目范围,故原审法院不予支持是正确的。被上诉人*******医院提出经福建省医学会鉴定其只承担轻微责任，不应判决其承担次要责任。本院认为，*******医院在诊疗过程中存在不足，对患者病情的严重性认识不足，病历书写不够准确，且一线值班医生***当时未取得执业证书，上述因素均对抢救患者构成间接影响，故原审法院判*******医院承担医疗事故损害赔偿费58767元并无不当，本院予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款第(一)项的规定，判决如下：，•驳回上诉，维持原判。2012-08-3018•医疗问题80%源于医方:1.医疗流程复杂.要求精细.可控性差2.专业性要求越来越高,一般规律应用不时出错3.经验科学,个体差异4.人工处理,非工业化生产2012-08-3019•医疗环境的改善首先从我们做起能说会做会写会讲2012-08-3020•到什么山唱什么歌•到什么寨说什么话2012-08-3021最快缩短心灵距离的方法---微笑2012-08-3022•建立防范医疗纠纷的长效机制:1.规范执业行为2.快速反应,如履薄冰,上下联动,齐心协力,态度坚决,杜绝幻想,敢于碰硬3.秀才遇到兵,有理说不清任何的较量都是实力的较量2012-08-3023•尽快,耐心,详细,通俗告知如下问题:1.我是什麽病2.要花多少钱3.要住多长时间4.有何危险或风险5.可否治好2012-08-3024•为何告知和交流无效医者与患者知识的严重不对称医者与患者的信任关系未建立医者与患者对风险的认知不同少数医者的不良行为社会环境的扭曲状态2012-08-3025•把好最后一道关:•写好法律文书----病历2012-08-3026医患纠纷案例解析与防范要点2012-08-3027•由于法律的不断发展和患者维护自我权利的意识越来越强，近年来医患纠纷呈不断上升之势。医患关系紧张成为我国医疗行业面临的主要困境之一。医患纠纷不仅给医院带来经济损失和不良影响，也影响到医护人员执业心态的稳定和工作的积极性。形势的变化给医护人员提出了更高的要求，但在临床工作当中，我们认为通过不断提升医患沟通技巧，并掌握必要的法律知识以及风险防范意识和技巧，医患纠纷是能够有效避免的。2012-08-3028病人执意出院病情加重医生未加劝阻担责**县**镇村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县某医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将巫山县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。一审法院审理后认为，医院提交的病历，记录了要求原告刘某住院治疗的内容，原告无充足的证据加以推翻。遂驳回刘某的诉讼请求。刘某不服，开始申诉。巫山县法院再审此案。在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。案例12012-08-3029解析尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。防范要点1．医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。2．与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。3．如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最好获得患者及家属对告知内容的书面确认。2012-08-3030女病人照胸透被迫脱光医生是否侵犯隐私权24岁的田*因感冒发烧，在家属的陪伴下到朝阳某医院看病。医生让她做一个X光检查。做胸透时，在医生(男)的要求下脱光上衣（态度不好）。田云以前没拍过X光片，不知道到底怎么个查法，紧张得脑子都蒙了，只能机械地脱下胸罩。等候在外家属感觉医生的态度很粗暴，冲进去气愤地质问大夫：“为什么让她脱光上衣？”大夫回答说是工作需要，医院就是这么规定的，可也拿不出什么书面文件来。事后，她得知拍X光片检查不用脱光衣服，感到自己的隐私和尊严被严重侵犯。田云将朝阳某医院告到法院，请求法院判决被告在媒体上公开赔礼道歉，赔偿经济损失及精神损失2万元。案例22012-08-3031解析•对于医院拍摄X光片是否脱衣，暂时没有硬性的规定，个别医院要求脱光上衣是因为患者的内衣中有很多东西如金属搭扣、钢托等，会造成“伪影”，可能影响到大夫最终看片诊断的精准。而患者却认为，即使是这样也应该提前告诉患者，在具体做法上、态度上应多替患者想想。该案例主要问题是医生没有与患者进行有效的沟通，涉及到侵犯患者个人隐私的问题。这一现象提醒广大医务工作者，医疗服务必须充分考虑社会、宗教、民族的伦理和价值观，充分尊重患者的人格权和隐私权并保护患者的合法权益。防范要点•1.尊重患者隐私权，检查前应以不同方式提前告知患者，征得患者同意。•2.从人性化的角度改善就医流程。多为患者着想，加以各种防