高血压合理用药最新要点讨论

高血压合理用药最新要点讨论顼志敏XuZhimin阜外心血管病医院中国医学科学院北京协和医学院顼志敏介绍XUZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会委员中华全科医学分会常委北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远发病率(%)•按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南这是最好的时代?这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》仅供内部学习使用2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖2010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。2010年中国高血压防治指南要点4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。2010年中国高血压防治指南要点7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测•诊室血压不能代表整体血压状况•反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异•观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益2010中国高血压防治指南指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg•能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标•降压并非越快越好•对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点降压方式更强调和缓降压理念降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件降压达标减少事件根本关键目的收益降压本身的益处平均降低卒中发生率50%心肌梗死30%心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量血压目标所有患者140/90140/90糖尿病/肾病130/80(DM)130/80冠心病：130/80mmHg(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下血压目标——低限？(2009,octESH)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗推荐干预方法：脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者收缩压不低于150-160mmHg。缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期：140/90mmHg；心衰或肾功能不全者：130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者：130/80mmHg。血压达标(2009,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettings.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepatientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每种药物均有利弊：应循证选药；强调个性化用药，避免一线、二线、三线----JournalofHypertension2009,27:2121–2158何时开始用药(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危亚临床靶器官损害尽早保护(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–2158治疗策略（中国）几周内逐渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法达标快慢：(2009,octESH)In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinth