高血压指南及中国专家共识-药物治疗部分

《高血压指南及中国专家共识----药物治疗部分》解读及新动向中煤武安医院内科李鹏我国高血压现状我国18岁以上高血压患病率18.8%，与1991年比较，患病率上升31%。2002年我国高血压患者人数1.6亿，目前已经接近2亿。心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素高血压治疗现状我国人群高血压知晓率30.2%治疗率24.7%三低控制率6.1%美国人群高血压知晓率70%治疗率59%控制率34%高血压分级与危险因素其他危险因素和病史1级收缩压140~159或舒张压90~992级收缩压160~179或舒张压100~1093级收缩压≥180~1或舒张压≥110无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危危险因素其他危险因素指的是1.男性＞55岁、女性＞65；2.吸烟；3.总胆固醇＞5.72mmol/L；4.糖尿病；5.早发心血管病家族史(发病年龄男性﹤55岁、女性＜65）靶器官损害指的是：1.左心室肥厚（根据心电图、超声心动图或X线来判定）；2.蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高：160~177µmol/L；3.超声或X线证实有动脉粥样硬化（颈、髂、股或主动脉）；4.视网膜普遍或灶性狭窄。并发症指的是：1.脑血管疾病（缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；2心脏疾病（心肌梗死、心绞痛）；3肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭）；4血管疾病（夹层动脉瘤、外周血管疾病）；5重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。高血压治疗的基本原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。目标血压一般高血压患者：140/90mmHg对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全和蛋白尿）的患者：130/80mmHg。糖尿病高血压患者：130/80mmHg老年高血压患者：SBP150mmHg，如能耐受可进一步降低。降压（血压达标）才是硬道理！极高危患者10年内心脑血管事件绝对风险：若血压下降10/5mmHg，绝对风险可下降10%。若血压下降20/10mmHg，绝对风险可下17%。血压从115/75mmHg开始每升高20/10mmHg，心血管事件发病危险性增高一倍。初诊高血压患者的评估及监测程序见附件降血压治疗时机的确定高危患者：即使血压处于正常高值（130～139/85～89mmHg），也应在非药物治疗基础上考虑进行药物治疗。极高危患者（合并心血管疾病、肾脏病变），即使血压在正常或正常高值，也应在非药物治疗的基础上考虑进行药物治疗。生活方式干预--高血压降压治疗中的关键事项■戒烟、限酒■减轻或维持体重■加强体育锻炼■减少盐、饱和脂肪酸和总脂肪的摄入■增加水果和蔬菜的摄入■减轻精神压力，保持良好心态改善生活方式可降低血压和心血管疾病风险戒烟限酒吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟，并鼓励患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m²，在24-27.9kg/m²为超重，提示需要控制体重；BMI28kg/m²为肥胖，应减重。成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），同样提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。加强体育运动建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。减少盐、饱和脂肪酸和总脂肪的摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足主要措施包括：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。高血压的药物治疗降压的目的和平稳达标应及时将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。降压药物应用的基本原则降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。1.小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。2.尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。常用降压药物常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类钙通道阻滞剂特点及应用钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。ACEI：此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。ARB：临床应用同ACEI类，但并不引起干咳。也没有证据表明由于ACEI类，并建议优先使用ACEI类。利尿剂：用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25－25毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，称之为撤药综合征。HYVETTreatmentinPatients80yearsofAgeorOlder解决问题？高龄老人是否应当抗高血压药物治疗？脑卒中风险与效益？结果：治疗组比安慰剂组平均血压↓15/6mmHg同时心血管病死亡↓23%全因死亡↓21%脑卒中及心力衰竭↓64%结论：80岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益ACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial解决问题？收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件实验方案：高危高血压患者11506例，随机分为：贝那普利+氨氯地平复合片随访36个月贝那普利+氢氯噻嗪复合片终点：结果：高危高血压患者中，贝那普利+氨氯地平减少心血管事件明显优于贝那普利+氢氯噻嗪组，主要终点的相对危险下降20%。结论：ACEI联合长效CCB优于ACEI联合利尿剂，长效CCB+ACEI：强强联合，黄金搭档ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents解决问题？ACEI与ARB联用的优势？实验方案：替米沙坦替米沙坦+雷米普利结果：替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用，且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能变化结论：挑战既往对ACEI加ARB可更有益于保护肾脏功能损害的认识在肾脏方面，ACEI与ARB二者联用尚需谨慎研究与实践ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents不应联合应用ACEI与ARB类药物仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，但需密切监视其不良事件的发生。降压药的选择---强调联合降压治疗（五大类药物）单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，大多数患者需要≥2种的降压药物联合应用。α肾上腺素能受体阻滞剂（α阻滞剂）在ALLHAT研究中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再推荐作为单独或起始治疗时的用药。最好选用每日一次服用、降压作用可以持续24小时的长效药物（依从性更好）。治疗过程中应关注药物的不良反应。低肾素◆高肾素▲小于55岁或白人：高肾素活性▲大于55岁或黑人：低肾素活性(盐敏感型)▼抑制RAS：ACEI、ARB、β-阻滞剂▼不抑制RAS：CCB或利尿剂NICE指南---药物治疗建议55岁以上高血压患者或任何年龄的黑人，开始治疗的首选应为CCB或噻嗪类利尿剂。55岁以下的高血压患者，开始治疗的首选应为ACEI或ARB。NICE指南---药物治疗建议如开始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂，须加