宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理

2/15/2020前言2/15/2020人乳头状病毒（HPV)2/15/2020宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)2/15/2020前言宫颈锥切术宫颈锥切术(包括冷刀锥切和LEEP)与宫颈活检术相比具有以下优势：1较全面地诊断，360度活检，包括宫颈外方及颈管内组织2切除宫颈病变：对宫颈病变进行局灶切除3保留子宫2/15/2020宫颈锥切术宫颈环形电切（Ｌｅｅｐ）优势：操作简单易于掌握，损伤小、手术时间短诊断和治疗一次进行，年轻医师既可实施。缺点：但由于烧灼及热损失可影响１９％～３８％病例边缘的病理诊断冷刀锥切（CKC）优势：无灼伤及热损伤且切除病变较完全不影响病理结果的最佳诊断与治疗方法。缺点：CKC往往切除范围较大，易出血需要具有一定临床经验大夫实施2/15/20202/15/2020CIN的处理原则2/15/20202/15/2020宫颈锥切术方法•锥切方法：是以宫颈外口作为圆锥的底，将部分宫颈管和宫颈组织锥形切除。宫颈的鳞柱交界区是肿瘤的好发部位，该区柱状上皮细胞在化生过程中，对致癌因素比较敏感，易受影响而发生恶变。•为防止病变残留，应选择适当的锥切范围，切除宽度应在病灶外0.5cm—1.0cm，锥体高度进入颈管2.0～2.5cm，要将鳞柱交界同时切除。宫颈锥切术目前宫颈锥切术是治疗宫颈病变最常见的术式。然术后宫颈切缘阳性是困扰临床医师的—个难题。文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。2/15/2020宫颈锥切术•CIN，尤其是高级别的病变，病灶呈跳跃性和多中心性发生，沿宫颈和阴道垂直发展•即使切缘阴性，在随后切除的子宫标本中2％～10％仍可有病变存在。•碘试验、醋酸试验及阴道镜等有助于判断宫颈表面病变及其范围，但无法了解颈管内情况•锥切不是切除全部宫颈组织，故切缘阳性和病灶残留实属难免2/15/2020切缘阳性的定义•宫颈锥切标本切缘可见病变或切缘与病变距离1mm”定义为切缘阳性。•标本宫颈管侧可见病灶为内缘阳性。•在宫颈标本外缘可见病变为外切缘阳性。2/15/2020一、切缘阳性的临床意义2/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•宫颈锥切后切缘阳性者，累及内外口切缘情况与处理和预后有关。•Reich等对390例因宫颈CINlⅡ行冷刀锥切患者平均随诊39年显示：内外口均受累者复发率高于其中之一受累者(52％VS17％)，应重视内切缘阳性•切缘阳性与病变残存、复发、持续或进展的关系尚不一致，部分学者认为切缘受累是病变持续或复发的预测因素2/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•Ghaem—Maghami等对全世界1966---2007年间的66个研究结果进行荟萃分析，宫颈锥切术35109例，8091例切缘（+），阳性率17．9％。阴性率2．5％，切缘阳性者术后再发生宫颈病变的相对危险度是切缘阴性妇女的5．47倍，发生CINII及以上病变的相对危险度为6．09。•Ghaem—maghamiS，SagiS，MajeedG，eta1．Incompleteexcisionofcervicalintraepithelialneoplasiaandrisktreatmentfailure：ameta-analysis[J]．LancetOncol，2007，8(11)：985—9932/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•Alonso对CINⅡ-Ⅲ的患者行宫颈锥切术后随访，边缘（+）阳性的病灶残留或复发率36.4%。而切缘阴性（-）的对应值为11.9%，（P0.001)。•何善阳等发现切缘阳性患者病变残留或复发率（40.0%）而切缘阴性患者为13.0%。•复习文献报道锥切切缘阳性与残存病变及复发有关。切缘阳性者60％一82％有残存病灶，而切缘阴性者仅8％一24％•何善阳等，中国肿瘤临床2011年第38卷第15期切缘阳性的意义及相关因素宫颈病变程度：切缘阳性者．病变残留率与病变的严重程度相关，CINllI为19％，早浸癌为53．6％，差异有统计学意义，病变重，残留率高。•宫颈HSIL后具有病变残余率和复发率高的特点，且易发生宫颈癌，HSIL经手术治疗后病变残余率或复发率高达5%～25%，宫颈癌的发生率较正常人群高5倍之多颈管切缘阳性：当颈管切缘阳性时病变残留率可达53．1％，单纯宫颈切缘阳性者为11．8％2/15/20202/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•术后持续HPV感染：90％以上的高级别病变伴有高危型HPV感染•锥切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮而消灭HPV。锥切术后6月合并HPV感染有46％一73％的复发或病灶残留。如锥切术后HPV阴性，则残留病灶的风险可以忽略•年龄因素：25岁患者的LSIL行锥切术后子宫的残留病变率约20％，40岁时升至30％。25岁患者的HSIL行锥切术后子宫残留病变率约25％，40岁时升至38％；年龄增加，子宫残留病变率约增加2/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•绝经因素：•绝经期宫颈萎缩、体积缩小，宫颈转化区移至宫颈内口，有时病变范围累及宫颈全唇甚至阴道穹隆部、宫颈外观光滑造成外观正常假象，影响手术切缘的确定。2/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•切缘阴性并不能保证病灶完全切除•但至少50％的切缘阳性者在随访中并无病灶的持续存在或复发，原因：•(1)Leep和激光治疗时产生的热效应•(2)局部损伤后激活免疫杀伤作用•(3)创伤愈合过程中因为炎症反应而触发的免疫效应•(4)阴道酸性环境有利于宫颈上皮的更新2/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•评价锥切标本切缘准确性因素：•病理医生的诊断水平•锥切术者的技术•热损伤掩盖了切缘病灶•因组织标本切片的角度问题造成了假阳性切缘等•宫颈锥切术实施的难易程度•患者宫颈的体积、肉眼病变累及宫颈的范围有关二宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理2/15/2020切缘阳性的意义及相关因素•随着LEEP与CKC的广泛应用，发现部分CIN术后病理级别升高或切缘阳性，临床面临再次临床处理的问题•有关切缘阳性是否需进一步处理，尤其对切缘阳性和CINⅢ及原位癌患者的处理，意见尚不一致。•宫颈切缘状态是判定预后的一个重要的因素，同时也是再行处理的指征。•美国阴道镜宫颈病理学会(ASCCP)推荐对阴道镜检查满意的CINII／III采用可以保留生育功能的宫颈锥切术，治疗失败率在1％--25％之间，•复发多在治疗后两年内，CINIII复发更常见，术后20年仍有发生浸润性宫颈癌的危险2/15/2020切缘阳性的处理•综合国内外学者的意见建议，处理原则如下•1知情告知：告知观察与进一步治疗的相对危险，沟通十分重要•2根据患者的生育要求、年龄、个人意愿，以及其他因素，临床处理应个体化。•3选择进一步治疗者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次官颈切除术的病例可采用子宫全切术。2/15/2020切缘阳性的处理知情告知权衡利弊个体化处理随访条件切缘阳性的处理2/15/2020切缘阳性的处理•美国阴道镜与宫颈病理协会(AmericanSo-cietyforColposcopyandCervicalPathology，ASCCP)指南及美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南均指出：•初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除或全子宫切除2/15/2020切缘阳性的处理—随访•随访：CIN患者保留子宫后，即使严密随访，宫颈浸润癌的风险仍是正常人群的5倍•Bekkers报道切缘阳性者60％一82％有残存病灶，而切缘阴性者仅8％一24％•何善对118例CIN宫颈锥切后患者随访2年发现，病变残余率和复发率为15.2%。切缘阳性患者病变残留或复发率（40.0%）较阴性患者发生率13.0%（14/108）明显升高，•切缘阳性患者术后必须密切随访中国肿瘤临床2011年第38卷第15期锥切术后切缘阳性—随访•美国阴道镜和宫颈病理学协会（ASCCP）对宫颈病变锥切术后建议每隔3～6个月进行阴道镜和细胞学检查随访达5年，以防病变残余或复发2/15/2020切缘阳性的处理—随访•锥切术后第一年的复发率最高，70％的复发出现在术后的两年内。•复发能持续至术后的5年，5年后复发率较低。•因此，无论患者的年龄、病变程度、以及切缘状态，均建议严密随诊5年以上。2/15/2020锥切术后随访锥切阳性随访第一年3月一次异常3月一次正常第二年6月一次再次手术术后5年一年一次异常再次手术长期2/15/20202/15/2020切缘阳性的处理—HPV检测•HR-HPV检测：是诊断宫颈HSIL锥切术后病变残留或复发重要的早期敏感指标。高危型HPV的持续感染是CIN和宫颈癌发生的必要因素，99％的患者可检测到一种或多种HR—HPV的感染，术后6个月HR-HPV仍（+），其病变残余或复发性极大，需密切监测。•CIN锥切前病毒负荷量高，预示着术后CIN的残留／复发可能。HPV负荷量高则复发风险随之增高。可以采取HPV分型与HC2联合检测2/15/2020切缘阳性的处理•TCT：作为一种术后病变残留或复发的监测手段，行TCT时应在注重对颈管的搔刮，及时发现异常细胞•TCT对宫颈锥切术后患者随访发现，其诊断病变残留或复发具有较高的特异度和阳性预测价值•TCT有一定漏诊率（假阴性率）达22.2%，与取样、制片技术本身的内在缺陷有关，取样过少，深度不够等•宫颈活检与阴道镜：对于TCT异常及HPV持续阳性者，及时行阴道镜检查及活检.及时发现宫颈病变•注意：既往内切缘阳性及高级别病变，应注对重颈管搔刮及EEC检测2/15/20202/15/2020CINⅢ的处理切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术•据报道有22.0%～28.9%的患者在随访中病变持续存在或•复发或进展为浸润性宫颈癌。•在病灶切净的患者中，约3%在随访中发现高级别宫颈病变的复发或进展为浸润性宫颈癌。•初次锥切后切缘阳性的患者和随访中发现复发的患者可行再次手术治疗。2/15/20202/15/2020切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术•年轻患者，在锥切后切缘阳性患者，可再次锥切•理由：•明确有无病变残留•去除大多数患者的残留病变，•保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗方案。2/15/2020切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术•满足以下条件的患者可行再次锥切术：•1宫颈初次锥切后切缘阳性或术后复发的患者•2患者年龄较轻，有保留子宫的意愿和(或)生育的要求，对宫颈上皮内瘤变有一定认识，能按定期随访。•3宫颈病变期别在CIN1~Ia1期患者•4随访中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需再次手术治疗2/15/2020切缘阳性的处理—再次宫颈锥切术•再次锥切注意事项：1短期内行第二次宫颈手术，感染的危险性增高，术后发烧常见，加强患者健康卫生教育。2锥切后切除宫颈组织过多，致宫颈机能不全，造成不良妊娠结局，如早产、胎膜早破等，术前充分告知3锥切可致宫颈粘连，经血不畅，闭经4由于宫颈组织少，增加手术难度，术中出血及术后出血5再次锥切后仍然存在切缘阳性、病灶残留或病变复发6再次锥切术后患者继续密切随访2/15/2020切缘阳性的处理—子宫全切术•对绝经后妇女•年龄较大，无生育要求，希望切除子宫患者•无随访条件或不愿定期随访的患者、对上皮内瘤变过度忧虑的患者•残留宫颈组织过少、实施再次锥切困难的患者。切缘阳性的处理—子宫全切术•子宫切除为根治性治疗方法，是目前治疗初次手术失败(切缘阳性)或复发患者的主要手段，但患者丧失生育能力•适应症•1锥切切缘为CINⅢ者，不易行再次宫颈切除术的病例•2有其他手术指征或无生育要求的病人可施行子宫切除术•3对绝经后妇女•4年龄较大，无生育要求，希望切除子宫患者•5无随访条件或不愿定期随访、对宫颈病变过度忧虑者•6残留宫颈组织过少、实施再次锥切困难的患者。2/15/20202/15/2020切缘阳性的处理—不补充手术•有作者认为切缘