高龄患者的麻醉要点

高龄麻醉人民医院麻醉科一、衰老的生理学改变二、麻醉前评估三、术中监护和麻醉管理四、术后监护与急性疼痛的治疗目录一、衰老的生理学改变（一）中枢神经系统1、年龄超过60岁的记忆力下降者超过40%。2、随着衰老会出现脑萎缩,表现为脑灰质和白质体积的减少。灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失；而白质神经元的丧失却可能高达15%。3、神经递质,受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究）4、大脑的储备功能下降，表现为日常功能活动减少、对麻醉药物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍的风险增加。（二）心血管系统1、心脏形态改变，如心肌细胞数量减少、左心室壁肥厚、传导纤维的密度和窦房结细胞数量都在减少；功能上，心脏收缩力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈压增加以及对β-肾上腺素能递质的敏感性降低。2、血管形态学可见弹性大血管直径增加、僵硬度增加；功能上，平均动脉压升高和脉压增加。3、老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象。4、自主神经系统：β受体刺激的反应下降和交感神经系统活性增加。5、老年人心脏收缩功能受损可导致舒张功能不全，严重时表现舒张功能不全。（三）呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性，呼吸肌萎缩，胸廓顺应性下降。2、肺实质弹性组织减少，表面活性物质的生成发生改变，导致肺顺应性下降。3、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。4、肺活量（VC）减小，残气量每10年增加5%~10%。5、FEV1下降，每10年减少6%~8%。6、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。（四）肾脏与容量调节1、到80岁时，肾脏组织可能减少达30%。肾血流量每年减少10%左右，肌酐清除率也在逐渐降低。2、功能上包括电解质调节功能、尿液浓缩稀释功能以及肾保钠能力的减弱。（五）肝脏系统1、肝重量减少，肝血流量每10年减少10%左右。2、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。（六）药理学1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6%。2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%~50%，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约1/3的输注速率即可。5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。二、麻醉前评估（一）风险评估在65岁及以上年龄的患者，手术的风险和结局主要受四个因素影响1、年龄2、患者的生理状况和合并症（ASA分级）3、是急诊手术还是择期手术4、外科手术的类型手术危险性评估高危急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术（＞3h）大量失液和失血中危动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔手术大关节置换术低危内腔镜手术白内障手术乳房手术电休克治疗体表手术前列腺活检（二）术前评估1、应警惕衰老引起的常见疾病。2、应将患者作为一个整体考虑，术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况。3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。认知功能障碍1、术后认知障碍发生率术后一周为26%，术后3个月为10%，多数患者术后认知功能下降是可逆的，但约有1%的患者持续存在。2、危险因素为：①年龄。②受教育程度。③术前认知功能损害。④焦虑和特殊的手术过程等。谵妄1、老年患者术后谵妄发生率为15%~25%。2、危险因素：功能损害；认知损害；失眠；不能活动或身体条件较差；视力损害；听力损害；脱水；高龄；血清白蛋白水平低；酗酒；术前血钠、血钾、或血糖水平异常；有合并症，ASA评级Ⅲ或Ⅳ级；抗胆碱能药物；抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。3、术后谵妄的防治：①预防性治疗措施，包括纠正代谢和电解质紊乱以及治疗神经精神疾病。②消除所有诱因，如药物（抗胆碱能药等）或镇痛不充分。③用标准方案控制谵妄已知因素（认知损害、失眠、制动、视力损害、听力损害和脱水）三、术中监护和麻醉管理（一）术中监护1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。（二）麻醉管理1、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。4、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。四、术后监护与急性疼痛的治疗（一）术后监护1、术前和术后肺部疾病的治疗特别重要。通常包括肺不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。2、随年龄的增加，老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱，吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。（二）术后镇痛1、尝试联合多种镇痛方法。2、局部镇痛辅助。3、尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。要点1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。3、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降。4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；（2）患者的生理状况和合并症（ASA分级）；（3）择期还是急诊手术；（4）手术的类型。5、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。6、在治疗老年患者时，特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄。7、目前的数据表明，仅基于年龄的常规检查不具有指导性，应给予患者的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查。8、数据表明，术前合并症比麻醉本身对术后并发症的影响更大，因此围术期的监护治疗应主要针对合并症和外科手术的要求来进行。9、为减少老年人的病死率和病残率，老年人肺部疾病的术前和术后治疗非常重要。谢谢