高血压的药物治疗

高血压的药物治疗《高血压防治基层实用规范》«高血压防治基层实用规范»高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定临床评估的目的进一步确诊高血压，并了解血压水平排除继发性高血压了解有无可能影响预后和治疗的危险因素明确患者有无临床伴随情况明确有无靶器官损伤及定量估计其程度«高血压防治基层实用规范»高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集2.排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程«高血压防治基层实用规范»高血压临床评估资料采集内容（一）«高血压防治基层实用规范»个人史有无痛风/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能异常等☆病史询问项目初级中级高级一般情况年龄、性别☆☆☆发现高血压时间和既往血压水平☆☆☆是否接受过抗高血压治疗及疗效☆☆☆既往抗高血压治疗副作用☆☆家族史高血压☆☆☆早发冠心病和脑卒中☆☆糖尿病☆有无冠心病、脑卒中☆☆☆有无糖尿病/血脂异常/肾脏疾病/心衰/一过性脑缺血/外周血管病☆☆«高血压防治基层实用规范»高血压临床评估资料采集内容（二）项目初级中级高级病史询问社会心理因素如有无压抑、心理抑郁等表现☆生活方式嗜盐、饮酒、吸烟情况☆☆☆豆制品摄入情况、工作类型、体力活动及体重增加情况☆☆奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况☆用药史有无应用可能使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物☆眼底有无高血压视网膜病变☆体格检查项目初级中级高级血压上臂血压☆☆☆双臂血压☆肥胖目测法☆☆☆体重指数[BMI]=体重(kg)/身高2(m2)☆☆腰围☆☆心脏心率、心律☆☆☆心音、杂音、附加音、心脏大小☆高血压临床评估资料采集内容（三）«高血压防治基层实用规范»高血压眼底病变：I级视网膜动脉变细，反光增强II级动脉狭窄，动静脉交叉压迫III级眼底出血，棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿«高血压防治基层实用规范»高血压临床评估资料采集内容（四）项目初级中级高级体格检查神经系统有无神经系统损害☆外周血管颈部以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况☆肺脏有无干、湿啰音☆☆腹部有无腹主动脉搏动减弱和肿块，有无腹部血管杂音☆«高血压防治基层实用规范»«高血压防治基层实用规范»实验室检查项目初级中级高级常规血常规、尿常规☆☆生化检查胆固醇、血糖、尿素氮☆☆血钾、钠、肌酐、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等☆辅助检查超声心动图☆心电图☆☆高血压临床评估资料采集内容（五）左心室肥厚的标准电轴左偏RI+SIII=2.5mVRaVL=1.2mVRaVF=2.0mVRV5+SV1=3.5~4.0mV,RV5=2.5mVQRS时间延长«高血压防治基层实用规范»以下几种情况应警惕继发性高血压1.发病年龄小于30岁2.高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停«高血压防治基层实用规范»当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。«高血压防治基层实用规范»高血压治疗目标•血压130/80mmHg•伴有糖尿病120/80mmHg•伴有蛋白尿125/75mmHg•老人140/90mmHg高血压药物治疗的原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗«高血压防治基层实用规范»未达到目标血压值(140/90mmHg)无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(应考虑利尿剂)未达到目标血压值初始药物选择药物治疗的步骤«高血压防治基层实用规范»达到目标血压值，继续目前治疗降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂«高血压防治基层实用规范»利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。«高血压防治基层实用规范»利尿剂注意事项：一般中度限钠，每天5－8克袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等«高血压防治基层实用规范»常用利尿剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）用法双氢克尿噻氢氯噻嗪6.25~25qd吲哒帕胺螺内酯钠催离/寿比山安体舒通1.25~2.5qd20qd,q12h«高血压防治基层实用规范»β受体阻滞剂用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。«高血压防治基层实用规范»β受体阻滞剂少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。«高血压防治基层实用规范»β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。«高血压防治基层实用规范»常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h美托洛尔倍他乐克25~50q12h比索洛尔康可，博苏2.5~10qd«高血压防治基层实用规范»钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。«高血压防治基层实用规范»钙拮抗剂（CCB）不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类不宜与β受体阻滞剂合用。«高血压防治基层实用规范»常用非二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法地尔硫卓合心爽30~60q8h缓释片合贝爽90q12h维拉帕米缓释片缓释异搏定120~240q12h240qd«高血压防治基层实用规范»常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h缓释片长效心痛定，伲福达10~20q12h控释片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩尔地平40q12h非洛地平波依定，康宝得维2.5~10qd氨氯地平络活喜5-10qd拉西地平乐西平，司乐平4~6qd«高血压防治基层实用规范»血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。«高血压防治基层实用规范»外周血管收缩外周血管扩张激肽原舒血管素无活性片段血管紧张素原血管紧张素I肾素激肽酶IIACEI促进醛固酮分泌激活交感神经促进血管加压素促进前列腺素释放tPA血管紧张素II缓激肽ACEI的作用机制A.C.E.«高血压防治基层实用规范»血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象«高血压防治基层实用规范»ACEI的禁忌证及各项慎用的情况•妊娠高血压•重度血容量减少•重度主动脉或二尖瓣狭窄•限制性心包炎•重度充血性心衰(NYHA4级)•肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄•原因未明的肾功不全血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。«高血压防治基层实用规范»常用ACEI药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h依那普利依那林2.5~10q12h西拉普利一平苏2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙诺10~20qd培哚普利雅施达4~8qd«高血压防治基层实用规范»血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。«高血压防治基层实用规范»常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法氯沙坦科素亚50~100qd缬沙坦代文80~160qd依贝沙坦安博维150-300qd«高血压防治基层实用规范»ACEI心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACEACEI与ARB的作用环节区别«高血压防治基层实用规范»α受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。«高血压防治基层实用规范»α受体阻滞剂注意事项:为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。«高血压防治基层实用规范»常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特灵马沙尼1-10,qd«高血压防治基层实用规范»常用口服降血压药物药物种类初级中级高级利尿剂氢氯噻嗪吲哒帕胺受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔、卡维地洛钙拮抗剂硝苯地平、尼群地平长效心痛定尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平ACEI卡托普利、依那普利西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等受体阻滞剂哌唑嗪特拉唑嗪ARB氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦«高血压防治基层实用规范»复方制剂优点：药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。«高血压防治基层实用规范»常用复方制剂组分复方降压片利血平-双肼哒嗪-双氢氯噻嗪异丙嗪-氯化钾-三硅酸镁北京降压0号双肼哒嗪-三氨苯喋啶-利血平-双氢氯噻嗪«高血压防治基层实用规范»药物名称用法常见副作用注意事项复方降压片1-2片/次，q8h；维持剂量为1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）1片，qd乏力，鼻塞活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓和抑郁患者慎用。常用复方制剂«高血压防治基层实用规范»各类降压药选择参考（一）药物种类适应人群禁忌症慎用利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭、老年患者、单纯收缩期高血压痛风糖尿病、血脂异常、性功能活跃的年轻男性、妊娠等*袢利尿剂肾功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受体