子宫内膜癌

病例病例：56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？子宫内膜癌Carcinomaofendometrium子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。在过去的20年里，子宫内膜癌的发病率呈直线上升，已成为世界性趋势，它可能成为未来非常多见的妇科癌瘤。内膜癌和宫颈癌发病比例已由50年代的1:5~10变为1:3或1:1，甚至有发生1.5:1的“倒置”现象。为什么出现此种倒置现象呢？子宫内膜癌发病率上升主要有以下几个因素：1.由于经济生活的改善与发展，人的寿命明显延长，更多的妇女到了内膜癌的发病的危险年龄2.更多的医疗保健、医疗检查，使患者得到发现和确认。3.内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的应用。在美国，从1960年至1975年，50~54岁妇女，子宫内膜癌增加了91%，被认为与应用各种雌激素有关。但并不意味着所有应用雌激素的人都将患内膜癌，这和应用的剂量和方法是否合理，以及胞浆受体的不同接受能力有关。病因Etiology子宫内膜癌的确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关：1.Estrogens与雌激素的关系：长期刺激关系。1).EndogenousEstrogens内源性激素Ovaries卵巢、Adrenalglands肾上腺。为什么说来自卵巢：内膜癌常与无排卵性功血，pcos（无排卵）功能性卵巢瘤（分泌雌激素）等合并存在。内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗，可能导致癌的发生。病因肾上腺：当卵巢功能衰退，体内无E2，但肾上腺分泌的雄烯二酮经芳香化而产生雌酮，雌酮水平增高对内膜作用易导致内膜癌。2）.ExogenousEstrogens外源性激素HRT主要指激素替代方法时使用雌激素。随着使用雌激素剂量的增加和使用时间延长,危险性逐渐增加6~12倍。病因2.EndometrialHyperplasia子宫内膜增生过长由于长期不排卵及雌激素持续作用于子宫内膜，导致内膜发生一系列不同程度的子宫内膜增生性病变，分为腺囊型、腺瘤型及不典型增生过长。经研究证实腺囊型增生过长与内膜癌关系不大，而腺瘤型及不典型增生与内膜癌发生有关，尤其是不典型增生与内膜癌关系更密切。病因3.ConstitutionalFa0ctors相关因素：体质因素：内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的妇女，认为这些因素是内膜癌的危险因素，称为“宫体癌综合征（CorpusCancerSyndrone）”。绝经后延与晚绝经：危险性增加4倍。遗传因素：约20%内膜癌患者有一定家族史。雌激素和内膜癌的发生有密切关系Pcos时卵巢酶系统异常，芳香化酶缺乏不能形成雌酮及雌二醇，体内雄烯二酮水平增高，肝肾、脂肪内转化为雌酮，使雌激素水平增高。另外肥胖者明显增加内膜癌的危险性，当体重超过正常15%时，其危险增加3倍（尽早减肥是有益的）。外源性应用雌激素是当前子宫内膜癌发生的最值得重视的问题。其危险性增加6~12倍，当然其发生与用药剂量大小、时间长短、是否合并用孕激素、是否中间停药以及病人特点有关。其原则是用量尽可能要小，或合并孕激素，并注意绝经后出血症状，这样既可得替代疗法之益，又可避免引起内膜癌之弊。AdenomatousHyperplasia伴dysplasia及EndometrinalCarcinonmainsitu。子宫内膜上皮内瘤样病变、内膜癌前病变。不典型增生：dysplasia：mildatypicalhyperplasiamiddleatypicalhyperplasiasrvereatypicalhyperplasia子宫内膜上皮内瘤样病变3级：gradeI：adenomatoushyperplasiaandmildgradeII：adenomatous+middlegradeIII：adenomatous+severe是否EIN一定发生成为内膜癌呢？不一定，如果引起内膜癌的因素消除了，大部分可（轻、中度）逆转为正常内膜。病理Pathology1.GrossAppearance病变多见于宫底部，尤其两角更多见，其次是子宫后壁，根据病变形态及范围分两种。弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病变区域增厚，呈不规则菜花状突出于宫腔，如晚期侵犯肌壁或累及宫颈管一旦阻塞宫颈管将导致宫腔积脓。局灶型：癌灶局限于宫腔小部分，多见宫底部，肿瘤局部的斑块、息肉、结节呈小菜花状，局灶型易侵犯肌层，有时病灶很小，但肌层已受了。病理2.镜下特点（MicroscopicAppearance）：Adenocacinoma80%~90%AdenocanthomaAdeno-squomousCarcimomaclearcellcarcimoma病理病理分级：为了进一步判断其恶性程度以利临床预后判断及选择合理的治疗方案。3级：I级高分化癌。II级中度分化，有腺体，部分为实性。III级低分化或未分化，无腺体实性癌块为主。转移途径TumourSpread内膜癌生长较缓慢，局限于内膜的时间较长，但也有发生较快，途径有三种：1.Directextension癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈管及阴道，向上经宫角至输卵管，也可侵犯肌层至浆膜，并广泛种植在盆腔、腹腔。2.Lymphaticmetastasis淋巴转移为内膜癌的主要转移途径，它与癌灶生长的部位有关：转移途径宫底部阔韧带、骨盆漏斗韧带卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结。宫角圆韧带腹股沟淋巴结。子宫下段、宫颈主韧带宫旁、髂内、外、总淋巴结。3.Bloodvesselmetastasis：少见，主要为晚期经血行转移。临床分期ClinscalClassification对于子宫内膜癌的临床分期多年来众说纷纭，各执己见，以1968年国际抗癌协会和1970年国际妇产科联盟的两种分期法应用较为普遍，且有不少相似之处，也各有其长短。临床表现ClinicalFinding内膜癌虽可发生于任何年龄，但基本上是一种老年妇女的肿瘤，一般认为，内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。也就是绝经后妇女多见，平均年龄在55岁上下，（福州妇幼保健院50~60岁，18%，北京协和50~64岁，58%）。那么早期无症状，一旦出现则表现为：临床表现（一）阴道流血：特点是绝经后出血，至于尚未绝经者则表现为不规则阴道流血，量一般不多，有的仅表现经期延长。（二）阴道排液：阴道分泌物多，早期浆液性水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭，或血性白带。分泌物异常为瘤体渗出或继发感染之结果。临床表现（三）疼痛：疼痛在内膜癌病人并不多见。少数病人有一种下腹疼痛感觉，可能和病变较大突入宫腔引起宫腔痉挛有关。病变在子宫下段和侵及颈管时，可能因引流不畅，形成宫腔积血或积脓，发生疼痛、压痛及感染症状。因肿瘤压迫神经丛，而引起持续下腹、腰骶部或腿痛，则为病变进入晚期之表现。（四）全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。临床表现体征：内膜癌阳性体征不多，约半数以上有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体一百稍软而均匀。如盆腔检查发现子宫特殊增大或表面有异常突起，则往往是并发肌瘤和肌腺瘤表现，但也必须考虑癌组织突出浆膜，在子宫表面形成肿瘤之可能。诊断diagnosis除了临床表现及病史外，最后确诊须根据分段诊刮病理结果。（一）子宫内膜检查：内膜的组织学检查为诊断的最后依据。一般为了弄清病变是否累及颈管，刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织，即所谓的分段诊刮FractionalCurettage这是确诊内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。诊断操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮出组织应注明部位。注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。注意宫角。（二）宫腔镜检查（Hysteroscopy）可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，临床常见。诊断（三）B超PelvicUltrasound、彩超：早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不规则回声紊乱区，说明浸润肌层。诊断（四）细胞学检查（Cytology）：从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90％。最后确珍仍须根据病理结果。（五）CT、MRI：主要用于观察宫腔、颈部病变，特别是肌层的浸润的深度，以及淋巴结转移等，但小于2cm直径的淋巴结难以确认。鉴别诊断Differentialdiagnosis1.更年期功能失调性子宫出血Premenopausaldysfunctionalbleeding尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。2.老年性阴道炎SenileVeginstis血性白带，前者阴道壁充血，粘膜下散在出血点，后者阴道壁正常，二者并存。3.粘膜下肌瘤、内膜息肉SubmucousmyomaorendometrialRolyop月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、B超。鉴别诊断4.原发性输卵管癌Primarycancerofoviducts阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性，B超鉴别。5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓SenileendometritisComplicatedwithpyometra排液多，浆液性、脓性、或脓血性，刮宫后诊刮即可诊断。6.宫颈管癌及子宫肉瘤CervialCarcinomaSarcomaofuterus不规则流血及排液。颈管癌位于管内，活检，肉瘤诊刮，B超。治疗Treatment原则：应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定，以手术、放疗、药物治疗，首选的治疗方法为手术。1.SurgeryI期：扩大子宫全切及双侧附件。II期：子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术。2.Surger+RadiationIaIbIIIV3.Radiation腺癌虽不敏感，老年人有合并症不能胜任手术者。治疗4.激素疗法HormonetherapyProgesferone对晚期、发展癌不能手术，或年轻者需保留生育功能者，也应用此疗法。机理：直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA复制，从而抑制癌细胞的生长。治疗5.抗雌激素疗法及抗肿瘤化疗方法：AntiestrogentherapyorAnfitumorchemotherayptamoxifenTMX有促使孕激素水平升高的作用，再用孕激素可望提高疗效。5-Fu,环磷酰胺CTX总的来说激素及抗肿瘤药物的应用尚缺乏成熟的经验。预防病因不清，切实可行的预防措施很难找出。1.增强防癌意实，定期进行普查。2.注意肥胖、高血压、糖尿病、不孕患者高危因素。3.合理应用雌激素，正确掌握指征，争取可得“替代疗法”之益，又可避免引起内膜癌之弊。4.积极检查更年期月经紊乱及绝经后出血，早期诊断，早期治疗。本课重点临床特点和分期诊断方法治疗原则