麻醉性镇痛药

卫生部特殊管理药品培训项目麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用河北医科大学第四医院王玉栋2麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群3麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群4癌痛治疗基本原则癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛分类：原因比例举例肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤肿瘤相关6-8%便秘，褥疮与肿瘤无关6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛5–全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上–全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌症疼痛的严峻现状6返回目录癌症患者：300万人/年新发癌症：200万人/年死于癌症：160万人/年每天，至少有100万癌症患者在忍受癌痛的折磨。中国癌痛现状7–癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨–癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展•影响睡眠•食欲下降•免疫力下降–慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病–导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响8•按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗•原则–早期、持续、有效地消除疼痛–限制药物的不良反应–对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低–最大限度地提高生活质量GoodPainManagement,GPM癌痛的规范化治疗9数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天疼痛控制标准睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛10疼痛的正确评估——癌痛控制的前提11癌症疼痛评估原则•强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛•数字化评估疼痛程度•综合评估疼痛（类型、部位、心理状况等）•动态评估疼痛12部位、性质原因、肿瘤既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人儿童，老年药物滥用史神经病理性疼痛疼痛程度疼痛综合评估13疼痛评估的时机•镇痛治疗前•镇痛治疗开始后不同时间段•在进行其他药物或非药物治疗前•在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）•爆发性疼痛或出现新的疼痛14疼痛评估的方法•患者的主诉是评估疼痛的标准方法•如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效15评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则200216成人或7岁以上儿童•数字分级法（NRS）•划线法（VAS）•主诉疼痛强度分级法（VRS）012345678910无痛最剧烈疼痛NRS法：无痛最剧烈疼痛VAS法：177岁以下儿童或认知障碍的成年人儿童脸谱评分法024681018疼痛尺19疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度•部位-全面的描述-重点的部位-牵涉痛-放射痛•强度-静息时-活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲20疼痛部位的特征-病理生理学•皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛•内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛•神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛21疼痛部位的特征-时间因素持续性间断性爆发性22疼痛部位的特征-疼痛史•既往的镇痛治疗–用药的原因、持续时间、疗效、停药原因•目前的疼痛治疗计划–包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师•目前的疗效–疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用23疼痛部位的特征-社会心理因素（1）•评估疼痛对日常功能活动的影响程度，可以促进护士对患者的心理行为应对方式的理解，并为制订护理干预措施提供依据•评估疼痛引起的心理情绪改变。慢性复杂的癌症疼痛通常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对疼痛的感知和体验。•在癌症疼痛评估中，患者的文化背景是评估的重要因素。24•评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度-在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛-是否按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键-患者对用药的顾虑来自对疼痛的错误认识-担心抱怨疼痛会分散医生治疗肿瘤的注意力，或不愿意麻烦护士•评估社会家庭支持系统在疼痛治疗的作用-提醒患者按时服药-记录患者的疼痛变化和缓解情况-预防和处理止痛药物不良反应-实施非药物治疗措施-提供情感支持等-家属对止痛药的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为-患者家属在疼痛护理中的参与对护患双方都是支持疼痛部位的特征-社会心理因素（2）25疼痛部位的特征-患者目标/期望•舒适度•功能需求–包括休息睡眠、日常活动、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面26癌症疼痛治疗中的基本问题（1）要求控制癌痛是患者的权利（2）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则（5）防治镇痛药不良反应（6）患者自我疼痛评估十分重要一、癌痛治疗基本原则27一、癌痛治疗基本原则•癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗•阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。28IAHPC止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱一、癌痛治疗基本原则29WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则30按阶梯给药•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物•第一、二阶梯用药有‘天花板效应’•以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”•二阶梯弱化31WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度32•口服给药–尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径–能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则332三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则34口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服2三阶梯治疗原则之二35按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则36•按时给药（Aroundtheclock,ATC）–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱•既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则37•用药个体化–药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理–根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则38对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则39轻度疼痛(1~3)•单用非甾体类抗炎药•非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂•即释剂睡前可加倍服药镇痛药初始用药方法40中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hATC2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hATC1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定41重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC即释片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼透皮贴剂25g贴皮q72h吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案四羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片42返回目录——吗啡1、吗啡镇痛作用强2、对吗啡的药理学研究深入3、无器官毒性4、吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不贵5、无“天花板效应”6、提供多种剂型7、有特效解毒药WHO:癌痛治疗的核心药物43WHO:吗啡的正确理解耐受镇痛成瘾身体依赖44WHO:吗啡的正确理解耐受性长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态。身体依赖性为了维持个体正常机能活动需要药物存在的状态。突然停药可引起身体的病态，即戒断综合症。身体依赖和耐受性皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆。45WHO:吗啡的正确理解成瘾性即精神依赖性，也称心理依赖性。它是一种行为模式，其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为，这种行为导致不可抑制的使用和获取麻醉药品。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见46WHO世界卫生组织：“一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。”47返回目录两类国家吗啡人均消耗量比较0510152025308082848688909294969820002002发达国家发展中国家中国48返回目录两类国家2003年吗啡医疗消耗量比较人口医疗消耗量国家n百万%kgmg/人%A261049.2826.92583724.6292.7B652848.1773.120490.727.3C—1295.3333.22810.221.0A:发达国家;B:发展中国家;C:中国A:B=34.2;A:C=111.9;B:C=3.349调整剂量至理想止痛（24-72h内）调整阿片类止痛药用量的要点ATC和PRN同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛4g/d）只增阿片量可待因限量1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛4及副反应严重时减量50调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度疼痛程度≥7剂量增加50%-100%5-625%-50%≤425%长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低,滴定增幅小51吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议:初两天内减量25%-50%继后每两天减量25%直至日用量减至30-60mg时停药疼痛3-