美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南

ACCP8更新要点美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南第八届ACCP抗栓和溶栓治疗指南2008年7月chest增刊发布，指南长达22章，近900页涵盖了血栓栓塞性疾病预防和治疗的最全面建议全球共90名专家参与，更加国际化，更加系统、严格变化与更新围手术期的抗栓治疗肝素诱导血小板减少症（HIT）的预防和治疗静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗心房颤动的抗栓治疗冠心病的抗栓治疗新药物围手术期的抗栓治疗口服维生素K拮抗剂(VKA，华法林)抗凝治疗的围手术期处理一般术前5d停药，手术时可INR降至正常若术前1－2dINR仍然≥1.5，可口服低剂量VitK使INR降至正常。如手术止血确切，术后12－14h开始重新给药，不建议术后更早开始用药。过渡治疗机械瓣置换术后、房颤或VTE等长期抗凝治疗的患者，若血栓风险为高危或中危，建议使用过渡治疗（LMWH或UFH）。LMWH：术前24h停用；UFH：术前4h停用小型手术或有创手术，建议充分止血后于术后24h给药（LMWH或UFH）大型手术或高出血风险的患者，建议确保充分止血后于48h－72h给药（LMWH或UFH）口服抗血小板药物患者的围手术期处理1、发生心脏事件危险不高的患者阿司匹林和氯吡格雷术前7d停药，术后24h止血充分后给药，不建议更早开始用药，也不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林或氯吡格雷的抗栓作用口服抗血小板药物患者的围手术期处理2、心脏事件高危险患者（除外PCI）计划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d，最好10d。计划进行心脏手术，一般不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷5－10d；若停用阿司匹林，应术后6－48h重新给药。口服抗血小板药物患者的围手术期处理3、经皮冠脉血运重建治疗（PCI）的患者植入裸金属支架术后6周内，植入药物涂层支架12个月内，如需进行外科手术，建议围手术期继续使用阿司匹林和氯吡格雷如患者进行小型牙科手术（拔牙）、小型皮肤科操作、白内障手术等创伤较小手术时：VKA－－建议继续服用阿司匹林－－建议继续服用氯吡格雷－－参照外科手术患者的建议需要紧急手术或介入治疗的患者VKA－－因急诊手术而需紧急逆转抗凝的患者，建议静脉或口服维生素K，或输注干冻血浆或凝血酶原浓缩物阿司匹林和/或氯吡格雷－－进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血小板或止血药物HIT的预防和治疗Heparin-inducedthrombocytopeniaHIT的预防和治疗接受肝素类抗凝治疗的患者，应该监测血小板计数，包括基线和用药24h后外科手术后的患者危险最高，隔天复查血小板内科患者包括介入术中使用冲击剂量肝素的患者，每2－3天复查血小板计数HIT的预防和治疗高度怀疑HIT的患者，无论是否发生血栓并发症停用LMWH、UFH或VKA并应用非肝素类药物替换常规筛查深静脉血栓当血小板计数恢复至150×10^9/l，可考虑小剂量VKA，当INR达标后，停用非肝素类抗凝剂HIT的预防和治疗HIT急性期的患者面临心脏或血管等外科手术时，可依次采取下列措施：推迟手术至HIT抗体转阴或应用比伐卢定或应用肝素加抗血小板药依前列醇或肝素加替罗非班没有活动性出血，不建议输血小板静脉血栓栓塞症（VTE）的预防静脉血栓栓塞症（VTE）的预防VTE的预防以抗凝为主；机械预防有效，但仍逊于预防性抗凝治疗，如骨科手术伴高出血风险的患者，可选择机械预防措施—静脉足泵或间断气囊压迫，一旦出血风险降低，建议应用药物治疗外科患者预防适应证扩大，预防时间更长增加对大型胸科手术、CABG和肥胖手术患者的建议，应常规采取预防，包括LMWH、肝素和磺达肝癸钠。高出血风险的患者，建议最佳使用机械性预防措施—弹力袜、静脉足泵和或间断气囊压迫。大型普外科手术和高危妇产科手术的患者，建议预防血栓直至出院，其中高危患者预防性抗凝至出院后28d。磺达肝癸钠的证据增加ACCP7中，磺达肝癸钠仅为骨科手术后VTE预防的适应征。ACCP8中，磺达肝癸钠用于外科手术适应征扩大，且多数为IA或IC类推荐，包括中危和高危的普通外科手术、血管外科手术、高危妇产科手术、泌尿科手术、腹腔镜手术、肥胖手术和胸科手术患者。肿瘤患者的新增建议接受化疗或激素治疗的患者，不建议常规进行预防性抗凝作为VTE的一级预防（IC）。LMWH可能对肿瘤患者的长期生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预防性抗凝治疗来改善患者的生存率。深静脉血栓急性期治疗出血风险低的患者首选导管溶栓；如不能进行导管溶栓，可采取静脉溶栓；所有溶栓后患者需进行长期的抗凝治疗。溶栓适应征：髂股静脉血栓，症状14天，预期寿命一年以上，出血风险低的患者。成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入支架去除静脉血栓病变，可联合手术方法去除血栓。术后也需长期抗凝。静脉血栓切除手术的适应征：急性髂股静脉血栓，症状7天，预期寿命一年以上。VTE的长期抗凝的疗程和强度具有可逆危险因素的VTE患者抗凝疗程仍然为3个月。特发性VTE抗凝至少3个月，3个月后评价长期治疗的危险－获益比。首次发生近端VTE，并且无出血风险，能良好地接受监测，建议长期治疗。而孤立的、远端VTE患者，不建议长期抗凝。VTE合并肿瘤的患者，LMWH抗凝3～6个月，随后VKA或LMWH长期治疗直至肿瘤切除。VKA的标准治疗强度仍为INR2·0～3·0。无诱因的VTE，强烈要求不希望频繁检测INR的患者，可以在标准强度治疗3个月后，采用较低强度的抗凝（INR1.5-1.9），可减少监测频率。房颤的抗栓治疗房颤的危险因素既往有缺血性中风或TIA年龄＞65岁高血压心肌梗死史糖尿病心力衰竭冠状动脉和周围动脉疾病房颤的危险分层高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。中危：年龄65～75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。低危：年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素。房颤的抗栓治疗ACCP8指南中房颤危险分层和抗栓治疗建议与ACCP7有所不同，与2006版的美国心脏病协会/美国心脏协会（ACC/AHA）的房颤治疗指南相似。具有一项高危因素和两项以上中危因素的患者给予VKA抗凝治疗；具有一项中危因素患者，阿司匹林和VKA均可选择，但VKA可能更好；低危患者建议服用阿司匹林，但阿司匹林的最佳剂量还没有很好的证据，SPAF研究中疗效最佳的阿司匹林剂量为325mg，但根据动脉血栓研究的结果，平衡疗效和安全性，推荐小剂量75－100mg。瓣膜性心脏病和结构性心脏病的抗栓治疗瓣膜性心脏病和结构性心脏病风心合并房颤，应给予VKA抗凝。INR在治疗范围内仍发生体循环栓塞，推荐家用阿司匹林75－100mg/d或更高强度的抗凝（INR2.5－3.5），不建议加用双嘧达莫或噻氯匹定/氯吡格雷类抗血小板药物。钙化性瓣膜疾病患者，如并发卒中或TIA，应给予阿司匹林75－100mg/d，服用阿司匹林若复发，应给予口服抗凝治疗。瓣膜性心脏病和结构性心脏病机械瓣膜置换术后，VKA抗凝强度2.0－3.0，某些瓣膜（倾斜碟瓣和二叶式机械性瓣）需较高强度抗凝，抗凝强度2.5－3.5。二尖瓣植入生物瓣，口服抗凝治疗3个月，此后阿司匹林50－100mg/d。主动脉瓣植入生物瓣，口服阿司匹林50－100mg/d但患者由栓塞病史或左房血栓，合并血栓高危因素患者（房颤高凝状态或射血分数低），建议抗凝。瓣膜性心脏病和结构性心脏病人工瓣膜并发血栓的患者如血栓体积较大或伴心力衰竭(NYHAIII－IV)，建议手术或溶栓；如血栓体积较小合并心功能较好，可选择溶栓，或在超声监测下静脉UFH抗凝，观察血栓变化。此后，应加强抗凝强度，主动脉瓣抗凝目标强度INR3.5联合阿司匹林50－100mg；二尖瓣抗凝目标强度INR4.0联合阿司匹林50－100mg。冠心病的抗栓治疗急性冠脉综合征根据危险分层，决定采取早期保守还是早期介入治疗给予不同的抗栓治疗：抗栓：阿司匹林＋氯吡格雷＋血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽）；抗凝：UFH、LMWH、比伐卢定或磺达肝癸钠；早期介入治疗患者，推荐静脉UFH，优于LMWH和磺达肝癸钠；早期保守治疗，磺达肝癸钠优于LMWH，一旦需要介入治疗应补充UFH。冠心病患者长期抗栓治疗中的问题植入DES患者至少联合双重抗血小板治疗12个月，此后若无禁忌症，建议长期治疗。ACS患者CABG术后长期服用阿司匹林联合氯吡格雷治疗9--12个月。心梗患者如同有抗凝指征，VKA联合阿司匹林至少3个月。冠脉内植入支架合并抗凝强指证，应该三重抗栓治疗，即阿司匹林、氯吡格雷和华法令。新药物新型抗血小板药物血栓素A2(TXA2)受体拮抗剂二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂蛋白酶活化受体1(PAR-1)拮抗剂特点：抑制血小板聚集更完全，抗血小板作用更强，但出血事件亦相应增加；药物作用个体差异较小，药物抵抗发生率低；起效迅速，停药后血小板功能恢复较快；部分制剂具有抗增生以及抗炎作用，可能用于防止支架内再狭窄。血栓素A2(TXA2)受体拮抗剂克服了阿司匹林不能完全抑制血小板聚集和（或）TXA2持续产生的缺陷代表药物为S18886（一种口服选择性TXA2受体拮抗剂）二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂目前代表药物为噻吩吡啶类（如氯吡格雷和噻氯匹定），需经肝脏代谢活化，起效慢，失效也慢。新型ADP受体拮抗剂如普拉格雷（prasugrel）在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，故疗效优于氯吡格雷，但出血风险亦有所增加。另外，氯吡格雷抵抗患者不会发生普拉格雷抵抗。Cangrelo（三磷酸腺苷类似物）静脉用药后即刻起效，半衰期短，停药1h后血小板功能可恢复。另一种口服ADP受体拮抗剂（AZD6140）可迅速发挥可逆的抗血小板作用，但该药体内代谢后转变为腺苷，会令部分患者出现轻度呼吸困难和心动过缓。蛋白酶活化受体1(PAR-1)拮抗剂不仅能减少动脉血栓形成，还能抑制凝血酶的增殖及促炎作用，并调节凝血酶介导的其他过程（包括支架内再狭窄）。新指南推荐了2种高效特异性的PAR-1拮抗剂（CH-530348和E5555）它们口服生物利用度好，半衰期较长。新型抗凝药物凝血始动阶段抑制剂凝血发展阶段抑制剂纤维蛋白形成阶段抑制剂优点：给药方便，出血等不良反应不多于传统药物。缺点：大部分药物缺乏特异性解毒药，增加出血风险令人担忧；某些口服直接凝血酶抑制剂（如西美加群）有明显的肝脏毒性，但该类药物的肝脏毒性是否普遍存在尚不明了；许多口服直接Ⅹa因子抑制剂及直接凝血酶抑制剂抗凝获益风险比目前尚缺乏循证医学证据。新型溶栓药物推荐了3种新型溶栓药物:去氨普酶(desmoteplase)是从吸血蝙蝠唾液中提取的纤溶酶原激活物的重组类似物，与组织纤溶酶原激活物(t-PA)相比，前者对纤维蛋白的特异性更高，出血并发症更少。BB10153（一种纤溶酶原的变异体）试用于缺血性卒中和外周动脉闭塞性疾病的治疗。蛇毒降纤酶(alfimeprase)可直接降解纤维蛋白和纤维蛋白原，其溶栓作用比t-PA迅速，且不会被纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)所抑制。