门静脉高压症患者的护理

门静脉高压症患者的护理王晓云解剖生理概要门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成门静脉血流量占肝血流量的75%其中约20%的血液来自脾脏肝动脉血占全肝血流量的25%门静脉与腔静脉之间存在有四个交通支胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支概述门静脉高压症是指门静脉血流回流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管胃底粘膜下静脉曲张、腹水等临床综合征。门静脉正常压力为13～24cmH2O门静脉高压症时，压力可增至30～50cmH2O门静脉高压症主要病因：前型门静脉高压症内型门静脉高压症后型门静脉高压症肝炎后肝硬化血吸虫病肝硬化病理生理：肝炎后肝硬化引起的门静脉高压症，有两方面病理改变。肝小叶内的肝窦受压，导致门静脉血流受阻，随之门静脉压力增高肝小叶间动、静脉交通支开放，肝动脉血流直接反注入小分支，使门静脉压力增加。门静脉高压形成后引起的病理改变为：脾肿大，久之出现脾功能亢进消化器官淤血，突出表现为：门-腔静脉交通支开放。腹腔积液--腹水原因：门静脉系统毛细血管滤过压增加，导致大量淋巴液漏入腹腔。肝硬化引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降。肝功能不全时，醛固酮和血管升压素蓄积，肾小管对钠、水的再吸收，引起钠和水潴留。护理评估健康史：了解患者生活习惯，有无长期酗酒史评估患者有无乙型肝炎、血吸虫病史身心状况：脾肿大--脾脏充血肿大，程度不一，可达脐下。脾功能亢进--红细胞、白细胞、血小板不同程度下降。呕血或黑粪：食管、胃底静脉曲张、破裂，突发生急性大出血。肝功能损害，凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止，导致出血性休克。肝组织严重缺血、缺氧诱发肝衰竭而死亡腹腔积液：(腹水)大出血后，常引起或加剧腹水患者表现为：腹胀、气急、食欲下降肝病表现：肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。心理状态：焦虑不安、悲观失望--慢性疾病紧张、恐惧--突然大出血辅助检查：食管吞钡X线检查--曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。B超--确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。内镜检查--直接观察食管、胃底静脉曲张情况，明确出血部位及原因。血常规检查--全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。血生化检查--血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。治疗要点病人以内科治疗为主食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。门静脉高压症：主要措施是预防和控制食管--胃底曲张静脉破裂出血。主要包括：抗休克、药物止血、三腔两囊管压迫止血、内镜治疗、经颈静脉肝内门腔分流术。手术治疗应强调有效性、合理性和安全性，并应正确掌握手术适应证和手术时机。对于没有黄疸和明显腹水的患者，若发生大出血，应争取即时、短时间内做好术前准备，进行手术治疗。断流术：手术--阻断门--奇静脉间的反常血流，以达到止血目的。方法：脾切除后贲门周围血管离断术食管下端横断术门腔静脉分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。非选择性门体分流术选择性门体分流术其他手术：严重脾肿大--单纯脾切除术顽固性腹水--腹水-上腔静脉转流术肝移植--替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。主要护理问题食管胃底静脉曲张破裂出血--体液不足突然大量出血--肝功能受损害、循环血量不足和引起低蛋白血症并发症--出血、肝性脑病、感染及血栓形成护理措施术前及非手术患者护理一般护理注意充分休息，降低肝的代谢率，有利于增加肝血流量，保护肝功能。饮食护理--低脂、高热量、高维生素饮食，限制（特别是分流术后）蛋白质的摄入，预防肝性脑病发生。用药护理：补液、输血、维持水电解质平衡抗生素预防感染，使用护肝药物。用药期间注意观察药物疗效和毒副作用。心理护理：护理人员要积极应对患者紧张恐惧心理，避免出血加重，必要时给予镇静剂。病情观察：密切观察患者生命体征、腹部症状和体征，发现异常及时报告医生并协助处理食管胃底曲张静脉破裂急性大出血护理：迅速建立静脉通道，快速输液输血，以维持有效循环血容量。准确及时应用止血药，必要时应用三腔两囊管压迫止血。注意观察患者有无意识障碍、皮下出血斑、黄疸或加重，有无呼吸深大或呼气带异味。口服非肠道吸收的杀菌药物，减少肠道细菌，使用缓泻剂或灌肠，刺激排泄，使氨的产生和吸收减少，预防肝性脑病。避免使腹腔内压突然升高的因素三腔二囊管应用护理：插管期间密切观察生命体征变化，有无继续出血情况。定时监测气囊压力，维持有效压力。注意三腔管有无漏气及滑出，防止气囊阻塞。患者头侧卧，防止吸入性肺炎或窒息。12h/放气/一次，20-30分钟/次，先放食管气囊、再放胃气囊的气体三腔管压迫一般以3-5天为宜，在放气状态下观察24小时，无出血方可拔管。拔管时先放松牵引，抽净气体，患者口服液状石蜡20m1，随后慢慢将管拔出。术后护理分流术后护理：--术后48小时内取平卧位或15°半卧位--术后卧床1周，做好相应生活护理--避免腹内压增高因素，保持排便排尿通畅--分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高患肢。病情观察:严密监测生命体征，注意患者有无神志改变和术后并发症的发生腹腔内出血肝性脑病肠系膜血栓形成伤口感染饮食护理：肠蠕动恢复后，饮食逐渐由流质改为半流质或普食，对分流术后的患者，应限制蛋白质的摄入，以减少肝性脑病发生，忌食粗糙和过热食物。预防脾切除术后静脉血栓形成：脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。术后2周内定期复查血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。预防感染--术前2日使用广谱抗生素，术后继续应用抗生素--做好口腔护理、保持皮肤清洁，黄疸者皮肤痒时及时止痒。--身体情况较差者加强营养，可进行病室隔离，防止交叉感染健康指导指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。