第一章 心理诊断技能

PSYCHCN张慧萍二级心理诊断技能本章概览精神障碍的等级诊断系统•等级诊断：将精神障碍按症状严重性或特异性划分等级，优先考虑高度级精神障碍的诊断•恐怖性神经症•焦虑性神经症•神经衰弱•强迫性神经症•疑病性神经症器质性精神障碍精神分裂症人格障碍神经症心境障碍神经症诊断的整体思路第一节鉴别诊断第一单元神经症与精神病的鉴别诊断第一节鉴别诊断第一单元与神经症相关的鉴别诊断学习目的：学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别。神经症的诊断•神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。神经症的诊断•[症状标准]至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。•[严重标准]社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。•[病程标准]符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。•[排除标准]排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等一、神经症的评定1方法神经症心理冲突的特点：变形冲突和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了不带有明显的道德色彩神经症评分病程不到３个月１分３个月－１年２分１年以上３分精神痛苦程度自己可以摆脱１须靠别人帮助或改变处境才能摆脱２几乎完全无法摆脱３社会功能轻微妨碍１效率明显下降，不得不减轻工作或只能部分工作，或不得不避免某些社交场合２完全不能工作，病休。或某些社交场合完全回避３＝３分不能诊断神经症；４－５分可疑；≥６分可以诊断2.神经症与其它疾病的鉴别（1）对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查，（2）根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。•定期复诊，•有时需要内的和神经科的检查报告或病案纪录，•有时需与家属会晤。一、神经症的评定（3）诊断神经症不能单依靠排除。•身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。•如果神经症症状典型而且持久（如长期存在心理冲突的变形），既使病人确有内科疾病（慢性肝炎，高血压，结核病），神经症的诊断仍然是可以成立的。即：在某些情况下，必须下2个诊•对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人盲目乱投医。补充：神经症与器质性精神障碍神经症没有以下特点：•生物源性病因。器质性病变、躯体病引发功能改变或精神活性物质的使用。•脑器质性精神障碍症状。如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变。•精神病性症状。如幻觉、妄想、情感淡漠等。3、神经症与人格障碍的鉴别•神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。•西方国家已经通行多轴诊断。•神经症病人大部分都有人格障碍。•弄清神经症病人的人格，对于治疗和预后推断都有必要。一、神经症的评定神经症与人格障碍：•P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍•A.Sinms（1975），一组神经症追踪12年发现：70%有人格障碍。•A.Sinms（1983）计算14篇追踪研究报告，结论：神经症病人中有5.8%后来出现精神病。•神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。二、区分不同类型的神经症•典型神经症：神经衰弱、焦虑性神经症、恐惧性神经症、强迫性神经症、疑病性神经症•不典型神经症：抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型、无法分型的神经症二、区分不同类型的神经症强迫症疑病症神经衰弱恐怖症神经症焦虑症抑郁性神经症神经症的共同特点：1、起病常与心理社会因素有关。2、病前多有一定的易患素质与人格基础。3、症状没有相应的器质性病变为基础。4、社会功能相对完好5、一般没有明显或持续的精神病性症状。6、有自知力，一般均能主动求治。7、病程大多是持续迁延的。1.神经衰弱补充：诊断与鉴别•与抑郁性神经症（恶劣心境）：前者无持久的抑郁心境。•与焦虑症：脑力活动减弱Vs焦虑体验。•案例1：陈某，男性，26岁，大学，未婚，某公司高级主管•自我陈述：2年前参加工作，因平时工作表现出色，深受领导赏识，一年前被提拔为公司高级主管，具体负责业务方面的工作。当上公司业务主管后不久，市场行情发生了很大的变化，难以完成年初制定的目标，感到自己压力很大，同时也担心因此会失去领导对他的器重。晚上逐渐出现失眠，多梦或难以入睡，一到床上脑子就感到很清醒，想法很多，一个接一个，顾虑重重，然而白天没有精神，无精打采。同时感到工作效率也明显比以前差，记忆力明显减退，刚做过的事过一会就忘了，常常丢三落四。心情也变得很烦躁，容易发脾气，动不动就对下级员工发火，领导还以为他是管理严格。同时感到腰酸背痛，头昏沉沉的，有时还有头痛，脖子发硬。觉得平时的灯光特别刺眼，别人讲话声稍微大一点就感到受不了，觉得声音很响。因感到无法摆脱这种状态而主动前来咨询。案例217岁高三女生小美由母亲陪同前来咨询。自诉升入高三以来，她经常感到身心持续疲惫，做什么事常感到有心无力。开始只是表现在—些比较重要和复杂的活动中，如考试、比赛等，后来就几乎影响到所有方面。学习时间稍长就哈欠连天，头昏脑胀，分心、眼花、嗜睡，有时星期天睡上一整天，也觉得很不解乏，浑身酸懒无力。平时经常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段，学习任务越来越重，保持足够的睡眠很重要，但她偏偏难以顺利入睡。室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都格外清晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱搬到离她卧室最远的地方，晚上尽量关紧窗子，但仍然不能解决问题。有时，好不容易睡着了，却又因一点声音而惊醒。光为睡眠，她不知比别人多花了多少时间，但依旧感到头脑昏沉。每晚需靠安眠药帮助才能入睡。她感觉脑子反应越来越差，记忆力下降，考试前表现得更为明显。她还谈到，虽然她的性格总的来说属于内向，但近来却极易急躁、冲动，又说不清楚是什么缘故。2.焦虑性神经症二、区分不同类型的神经症焦虑症描述1.以焦虑为主要临床相的神经症；2.临床形式:惊恐障碍和广泛性焦虑;没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安；3.伴显著的植物神经症状；4.焦虑症状为原发非继发；5.与现实处境很不相称，并常为此感到十分痛苦；焦虑症的诊断标准•[症状标准]•1符合神经症的诊断标准；•2以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：•①以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；•②伴自主神经症状或运动性不安。焦虑症的诊断标准•[严重标准]社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。•[病程标准]符合症状标准至少已6个月。•[排除标准]•1排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；•2排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。2.1急性焦虑发作/惊恐障碍•主要临床相：•发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不可预测•在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状•表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验•突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆•一般5～20分钟，不超过1小时•1月≧3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月2.2广泛性焦虑（慢性焦虑）（1）焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安（缺乏明确对象和具体内容）（2）植物神经功能能紊乱以交感神经系统活动过度为主。如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、心悸、出汗、尿频、尿激等（3）运动不安:与肌紧张有关。紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直（腰背痛等）、双手轻微震颤等。案例•王某，30岁，某公司管理干部，平素喜爱体育活动，身体强壮。3月前的某日，王某在与客人进餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难，似乎马上就要失去理智，马上就要面临可怕的死亡，手脚发抖，头也晕得厉害。在场的同事见到王某痛苦的表情，以为王某得了某种危及生命的病症，急呼“120”，将其送往附近的一家医院急诊进行“抢救”。在急救车上，王某的所有症状突然全部消失，一切恢复常态。在不到10分钟的时间内，王某“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了，王某仍然随急救车到了医院，在进行了一系列的全面检查证实无异常后离开医院。•在此后的3个月内，王某在工作时，在休息时，在购物时，在无任何先兆的情况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突然消失，每次也均到医院进行全面的检查，但也均未发现任何问题。•案例2：某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。•求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常注美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的的薪金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。•有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。•归纳求助者的问题表现为：⒈有焦虑的情绪体验，对未来的担心和害怕没有事实的依据。担心的内容很广泛，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑；⒉有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为心慌、胸闷、出汗；⒊有运动性不按（走来走去，坐立不安）。症状持续的时间已超过半年。例3：某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划出办公室主任。•一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头昏眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月1～2次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约5～6天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会被领导否决。•近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。因为工作忙，应酬多，近5～6年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周2～3次，感觉还可以。本例是在广泛性焦虑的基础上，又急性惊恐的发作。3.恐惧神经症恐惧症描述•以恐惧症状为主要描述临床相的神经症；恐惧(怕)的客体或处境在其身体之外(与疑病症鉴别),而当时并无危险；恐惧发生伴随显著的植物神经症状；病人极力回避所害怕的客体或处境为其特征病人有自知力，但不能主动防止恐惧发作伴继发性抑郁症状。恐怖性神经症的诊断标准•[诊断标准]•1符合神经症的诊断标准；•2以恐惧为主，需符合以下4项：•①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；•②发作时有焦虑和自主神经症状；•③有反复或持续的