（四）临床检查、用药合理化(105分)

附件2：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序加强药品使用环节管理专项检查评分标准检查单位：检查日期：全体检查人员：检查总分：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由1．合理检查、合理用药、因病施治（10分）强化用药基础管理组织机构健全，有相关的工作制度相关文档资料机构不健全，不得分；无相关工作制度，不得分；制度有缺陷，减1分2制定本院《基本用药目录》并定期（1年）修订一次近2年相关文档资料无本院《基本用药目录》，不得分；《基本用药目录》未进行定期调整，不得分1药事管理委员会对本院执行《药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》的监控情况近3年相关文档资料未实施监控，不得分；监控有缺陷，减1分2药事管理委员会对本院合理用药的监控情况近2年相关文档资料（包括宣传培训，监控整改措施）未实施监控，不得分；监控有缺陷，减1分2建立药品遴选制度及落实情况同一通用名称口服、注射药品种＞2种不能充分说明特殊诊疗需要的，减0.5分/药品2制定临床药师培养计划相关文档资料制度未建立不得分；制度不健全减0.5分0.5临床药师配备情况相关人员资料未配备专职临床药师,不得分0.5检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理(30分)本院处方管理制度是否符合《处方管理办法》相关工作制度处方管理制度不符合相关规定，不得分；操作性不强，减0.3分0.5医院具有执业资格医师签字卡，在药剂科备案齐备，便于药师查询相关文档资料检查医师备案卡。备案卡有缺陷,不得分1药剂科具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡，备案齐备检查药师备案卡。药师数量与备案数量不符,不得分0.5医师签名留样或者专用签章备案与留样一致抽查5名医师签名与签名留样或者专用签章不符,减0.2分/张1药师签名留样或者专用签章备案与留样一致抽查5名药师签名与签名留样或者专用签章不符,减0.2分/张1开展处方点评工作每月检查、评价处方≥100张检查近6个月“处方评价表”未开展每月检查、评价处方工作，不得分1每月检查、评价处方不足100张，不得分1点评处方工作记录完整、及时相关文档资料无点评处方工作记录，不得分；点评处方工作记录有缺陷，减1分2检查、评价结果上报并院内公示相关文档资料检查、评价结果未上报，不得分1检查、评价结果未进行院内公示，不得分1登记并通报不合理处方，对不合理用药予以干预相关文档资料无登记并通报不合理处方制度，不得分；制度执行有缺陷，减0.5分1检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理（30分）麻醉药品、精神药品处方管理麻醉药品、精神药品处方管理制度健全抽取前一周（数量不够则为一月）麻醉（含精一）及二类精神药品处方各20张相关管理制度不健全，不得分；制度操作性不强，减0.2分0.5麻醉药品、精神药品处方格式、内容是否符合相关规定麻醉药品、精神药品处方不符合要求,减0.2分/张0.5处方医师具有麻醉药品、一类精神药品处方权处方医师不具有麻醉药品、一类精神药品处方权，不得分1麻醉药品使用、管理符合相关规定麻醉药品使用、管理不符合规定,不得分1二类精神药品使用、管理符合相关规定专用处方、适应症、使用、签名或签章，不符合相关规定,减0.2分/项0.5医师、药师签名或签章符合相关规定并与留样一致抽查医师、药师各5名，发现不符合相关规定,减0.2分/人0.5调剂服务质量保障合理用药和用药安全，药师审查处方，交代药物的用法、用量、注意事项上一年度工作量各发药窗口每天调配处方400张，不得分1药品质量保证制度完善药品质量保证制度无相关制度，不得分；操作性不强，减0.5分2药品质量监控记录健全相关文档资料所有药品未按规定条件保存，减0.1分/种0.5冰箱温度记录有缺陷，减0.3分0.5门诊口服药分装有独立的空间，药品区和生活区分开，达到卫生标准，分装记录齐全相关文档资料无独立空间，不得分0.5药品区和生活区未分开，不得分0.5未达到卫生标准，不得分0.5分装记录不齐全，不得分0.5独立的空间摆放药品，无混放或叠压情况摆放药品无独立空间，不得分0.5药品混放或叠压，不得分0.5设立药物咨询门诊，有咨询记录无药物咨询门诊,不得分;设立药物咨询台,减1分2检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理（30分）门诊处方平均每张处方用药品种数随机抽取检查前1周某日门诊西药处方100张，按照《处方评价表表》检查、考核、评价高于北京市同级同类别医院平均水平20%，不得分0.5每百张处方药物中使用抗菌药物品种比例（％）高于北京市同级同类别医院平均水平20个百分点，不得分0.5每百张处方药物中使用抗菌药物金额比例（％）高于北京市同级同类别医院平均水平20个百分点，不得分1每百张处方使用注射剂比例（％）高于北京市同级同类别医院平均水平20个百分点，不得分0.5通用名称药物品种占处方用药的比例（％）低于北京市同级同类别医院平均水平20个百分点，不得分1平均品种单价（元）高于北京市同级同类别医院平均水平20%，不得分0.5抗菌药物平均品种单价（元）高于北京市同级同类别医院平均水平20%，不得分0.5平均处方单价（元）高于北京市同级同类别医院平均水平20%，不得分0.5门诊就诊人次平均药费（元）前1个月门诊中、西药费及当月门诊人次高于北京市同级同类别医院平均水平20%，不得分1检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预（10分）建立抗菌药物用量动态监测和超常预警机制1年内相关资料未建立,不得分;相关机制不健全，减0.5分；相关工作记录有缺陷，减0.5分1对抗菌药物的不合理使用实施有效干预1年内相关资料未实施有效干预，不得分；相关工作记录有缺陷，减1分4开展对医务人员合理用药的培训培训制度无相关培训制度，不得分1培训记录无相关培训记录，不得分1开展向患者宣传安全用药知识（用药方法、药物不良反应等）的指导相关文档资料未开展向患者宣传安全用药知识，不得分；虽开展宣传，但未经常化，减1分2开展药品不良反应和药害事故监测工作相关文档资料未设立ADR监测机构，不得分；无专人负责相关工作，不得分；1年内的实施情况不符合规定，不得分14．麻醉、一类精神药品管理（5分）检查麻醉、一类精神药品网上月报情况抽查2006年8月-2007年5月,月报5份每缺少一份,减0.4分；不完整,减0.2分/份2长期使用麻醉、一类精神药品门诊患者网上登记抽查麻醉、一类精神药品处方10份每缺少一份,减0.2分；不完整,减0.1分/份2麻醉、一类精神药品医师处方权网上备案情况抽查麻醉、一类精神药品处方10份每缺少一份,减0.1分1检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由5．药品/医用耗材集中采购执行情况（10分）检查药品/医用耗材集中采购品种抽查近期采购的20个品规的药品和20个医用耗材品种每使用一个非中标/成交品种,减0.1分2检查药品/医用耗材集中采购采购渠道抽查近期采购的20个品规药品和20个医用耗材的采购渠道从非中标/成交渠道采购的品种，减0.1分/个2检查药品/医用耗材集中采购网上采购情况查看网上采购平台，2006年3月－2007年2月药品网上采购品种金额采购金额占医院全年实际采购金额≥90％，得2分；80％－90％，减0.3分；70％－80％，减0.6分；50％－70％，减1分；少于50％，减1.5分，未采购，不得分2查看网上采购平台，2007年1月－5月医用耗材网上采购情况网上采购金额80％以上，得1分；已开展网上采购，得0.5分；未开展，不得分1检查药品/医用耗材集中采购回款情况检查药品回款周期1－2个月得2分；2－3个月，减0.5分；3个月以上，减1.5分2检查医用耗材回款周期1－2个月得1分；2－3个月，减0.5分；3个月以上，不得分1注：药品和医用耗材回款周期在1个月内的，各加0.5分；检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由6．严格贯彻落实设备、器械管理法规、规章，建立健全医疗机构设备三级管理结构（5分）医院工作人员（院领导、职能部门、科室负责人）对《医疗器械监督管理条例》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《北京市大型医用设备配置与使用管理办法实施细则》、等相关法律法规知晓情况是否建立医疗器械、设备管理部门，履行相应职责医疗器械使用管理部门是否对医疗器械采购、验收、保管、发放、使用、维护、保废、销毁、不良事件监测等进行日常管理，并对本单位相关工作人员传达有关政策法规、政策信息等相关法规、规章文件资料组织学习、贯彻相关法律法规、规章的学习记录现场随机抽查院领导、医工（设备）处、临床科室等各1名工作人员对《医疗器械监督管理条例》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《北京市大型医用设备配置与使用管理办法实施细则》知晓情况。不知晓或知晓不全，减0.5分/人1相关法规、规章文件《医疗器械监督管理条例》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《北京市大型医用设备配置与使用管理办法实施细则》资料不全，减0.5分1医工（设备）处无学习记录,不得分1医院有职能部门负责设备、医疗器械管理并实施监督工作设备管理职能部门三级管理组织结构图、各级责任人名单一览表三级管理组织结构图、各级责任人名单一览表中相关临床科室责任人不全，减0.5分2检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任人员减分理由7．建立和完善有关设备、医疗器械管理工作制度（5分）医院设备、医疗器械规章制度的健全和落实情况是否建立了与医疗器械、设备使用质量有关的各项管理制度及时完善、修订各项规章制度，并与相关法律法规相符情况相关文档资料无管理工作制度,不得分；管理工作制度不全，减0.5分2各级管理人员岗位责任制落实情况相关文档资料查看院领导、职能处室、临床科室岗位责任制文档资料，必要时听取介绍。制度不健全，减1分/项38．大型医用设备管理严格落实《大型医用设备配置与使用管理办法》（10分）准入制度落实情况配置证5种乙类设备（CT、MRI、DSA、SPECT、LA）配置证（临时证）无《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备临时配置许可证》不得分4人员资格：CT、MRI医师、技师证书DSA技师证书；SPECT暂无LA医师、技师、物理师证书5种乙类设备（CT、MRI、DSA、SPECT、LA）医师、技师、物理师上岗证每种设备、每一类人员（医师、技师、物理师）要求至少有1位有上岗证。无证，不得分SPECT未设某类人员培训上岗证书的暂不列入检查要求3诊疗科目：CT诊断、磁共振成像诊断、核医学、介入放射学、放射治疗专业《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表医院配置的大型医用设备，《医疗机构执业许可证》无该设备核准的相应诊疗科目，不得分3检查人员：检查日期：北京市医疗机构整顿和规范药品市场秩序专项检查评分标准（105分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方