2011护理文书书写规范

2011护理文书书写规范王灵护理文书的重要性护理文书是病历资料的重要的组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，护理记录单它是一把双刃剑，因此护理记录单书写一定要符合规范对我们起重大的保护作用。基本要求1、客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、同一个医疗机构使用同一种颜色。3、护理文书书写使用中文。4、医学术语、文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。5、错字修改方法：应当用双横线画在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，同一页修改超过3处或累计超过10个字应重新书写；容易出现异议的记录也应重新书写。6、护理文书书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。楣栏项目：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断，可以写第一诊断。日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，续页只写月、日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当天开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。（一）体温单绘制体温低于35℃（含35℃）为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不在与前次和下次测量体温相连。（二）脉搏绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间用红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈“○×”。3、脉搏短绌时，心率以“○”，相邻脉搏与心率分别相连，两连线的空白区，以红笔画直线填满。（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸用红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机的患者呼吸以黑®表示，在相应的时间内呼吸次数30次横线下顶格用黑笔划®，相邻的®之间不连线。（四）体温单低栏的填写要求1、低栏项目填写：大小便次数出入液量体重血压药物过敏数字以阿拉伯数字记录，只填写数字免记单位，在每页下方填写住院周数。2、大小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3、大便以次数为单位。大便失禁用“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未排大便用“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作为分母，排便次数作为分子，如灌肠后无大便以“0/E”表示，灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次以“11/E”表示，灌肠2次后排便4次以“4/2E”表示。4、小便以次数为单位。尿失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔出尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上血压需记录在护理记录单上。7、体重以Kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写药物过敏的名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”，住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。多种药物过敏时应将过敏药物名称体现在护理记录单上。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。（医嘱应由取得执业护士证的护士处理）2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者或手术中需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“_”表示。病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（护理文书诊断填写第一诊断）2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。（记录含15分钟前滴数、15分钟后的滴数、输血结束时间等）7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。1、认真对待2、细致书写3、内容充实4、杜绝小差错5、特殊病人放到重点