9系统评价的方法及其评价原则6章1

1系统评价的方法及其评价原则2一、概述定义•针对具体临床问题•系统全面地收集临床研究文章•用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献•用统计方法进行综合，得到定量结果•及时更新3系统性综述•Systematicreviews（系统评价）•是循证医学重要的手段。•是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。4提取资料的目的•将原始研究中可用的资料提取出来，以免混乱，便于集中分析；•在提取过程中，对资料进行质量分析和评价；•将原始资料条理化，方便读者了解资料；•陈列原始资料，便于读者对评价人的工作进行评价，以评估系统评价的准确性；•评价人对质量分析的一致性进行自测；•某些Cochrane专业组需要评价人在送交系统评价稿子时同时附上资料提取表。5系统评价与Meta-分析的关系Meta-分析系统评价•系统评价严格的质量评价（Criticalappraisal）内部真实性评价（internalValidity）外部真实性评价（externalvalidity）对将来研究的期望6Meta分析与系统评价的区别与联系•广义上人们常常将Meta分析（Meta-analysis）也称为系统评价。实际上，两者是有区别的。•Meta分析：是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究的结果综合起来进行定量合成。•系统评价：并不意味着一定要对相关研究的结果进行定量合成，它可以是定性系统评价（qualitativesystematicreview），也可以定量系统评价（quantitativesystematicreview）即包含Meta分析。7•有些研究的设计存在很大的区别，或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下将不同研究的结果进行定量合成是不合适的，甚至可能得出错误的结论。•Meta分析也可以在未经系统分析的情况下简单地将相关研究的结果进行定量合成，尽管合成的结果比单个研究的结果在数学上更为精确，但是由于容易受选择偏倚的影响，获得的结论不一定真实、可靠。•因此，要进行高质量的Meta分析，必须采用系统分析的方法，减少偏倚和误差的影响。8叙述性文献综述与系统评价的区别与联系特征叙述性文献综述系统评价研究的问题原始文献的来源原始文献的检索方法原始文献的选择标准原始文献的评价结果的合成结论的推断结果的更新涉及的范畴常较广泛常不予说明、收集不全面常不予说明常不予说明、易产生偏倚评价方法不统一多采用定性的方法有时遵循研究证据无定期更新常集中于某个具体的问题来源明确，常为多渠道收集有明确的检索策略有明确的选择标准有系统、严格的评价方法多采用定量的方法多遵循研究证据根据新的试验结果定期更新9第二节系统评价的基本方法10步骤1.提出问题2.确定系统综述目的，制定计划书3.检索并选择研究4.对纳入的研究进行质量评价5.收集资料6.分析、形成结果7.解释结果8.系统综述的改进与更新11步骤1:提出并形成系统综述的问题•科学性、临床意义•可能得到回答•问题的构成要素：简明、准确、具体–研究对象–干预类型–评价的结局12提出“焦点”问题:每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师的FEV1?定义了干预定义了对象定义了结果因素13“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?问题例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗2b.所考虑的对照治疗?…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较……3.最重要的疗效结果是什么?…..控制症状和预防长期的肺损害?14步骤2:系统综述研究方案(1)•研究背景–临床问题的重要性、意义–需要解决的问题–以往的系统评价、是否存有争议•目的–解决有矛盾的证据–回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题–最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。15系统综述研究方案(2)•制定检索策略•选择合格文献的标准（纳入标准）•评价文献质量的方法•收集和分析数据的方法•结果的分析和报告16系统综述研究方案(3)•Cochrane协作组将对研究方案进行评审、修改并提出反馈意见。•研究方案将在Cochrane系统综述数据库中发表并接受来自用户的评论或批评17步骤3:检索和收集文献•制定检索策略，进行全面的、系统的检索–检索方法、数据库–主题词–研究类型18检索和收集文献•证据的来源–研究原著–系统评价报告–实践指南–其他针对治疗指南的综合研究证据–专家意见19收集证据的途径•期刊、电子光盘检索•参考文献目录•与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等•个人通信•电子数据库20系统的文献检索包括所有可能的资源–而不限于标准的期刊(如有可能包括未发表的资料)•所有的语言-而不仅仅是英文•有明确的检索策略，并在综述中说明–应用了哪些数据库–检索了哪些术语–可以根据这些能重复的结果•尽可能获得所有相关文献的全文21Jadad量表•1.随机分组序列的产生方法–2分：计算机或随机数表产生–1分：提到随机，但未详细说明–0分：半随机或未随机•2.双盲（0-2分）详细说明•3.退出与失访–1分：详细说明了退出与失访的理由–0分：没有提及22选择研究•按照纳入标准–研究设计类型–样本量•要求两人独立进行评估•不一致时由第三者或双方讨论协商解决23步骤4:评估研究的质量•为什么要评估证据的质量?•大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。24研究的质量•内部真实性–该研究结果是否真实可靠？•外部的真实性–是否有推广价值，能否应用于临床病人？•是否要改变我的临床实践？应怎样做？25内部的真实性•研究的科学性•临床试验中的误差：随机误差、系统误差•系统误差即是偏倚–选择偏倚–测量偏倚–混杂偏倚26试验的外部真实性•实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境–取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局•质量评估应包括试验的外部真实性•如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义27证据的强度等级•系统综述和Meta-分析•有明确结论的RCT如：可信限范围不包含临床意义的临界值•未得到明确结论的RCT如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值•队列研究•病例对照研究•横断面研究•病例报告28不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究29提供临床治疗证据的研究类型•非系统性临床观察研究•生理学实验•非随机临床试验•随机对照临床试验30非系统性临床观察研究•临床医生对疾病的非系统性观察–病例报告–病例分析–专家评论•无对照、样本量小•存在较大的偏倚31文献评价•评价每篇文章的质量：评阅是根据CochraneCollaboration推荐的标准，包括如何分组，是否随机；筛查组的基本特征是否与对照组可比；筛查组中参加筛查选择性偏倚的控制；和对每个死因的评定。•由两个作者（BT和PG）独立评阅，如有不相符，再进行讨论解决。32步骤（5）：资料收集•资料收集表格的设计–评价过程–文献质量–提供分析的数据•预试验有助于设计完善的表格33资料收集的内容•收集者的姓名•研究出处、研究者•研究的质量–研究设计类型、方法、过程的质量控制–研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准–干预措施：干预及方法、时间、随访期–结局的测量：指标、测定方法、质控34资料收集•资料收集的可靠性–两人以上评价–一致性检验•从研究者本人获取资料补充研究报告35资料的提取提取每个研究的信息：亦由两作者（BT和LI）独立进行资料提取。建立了一个信息提取表，包括试验的时间，及随访的时间；CRC的发生数；CRC发病率及95%可信区间；通过FOB查到的CRC；CRC诊断时的病期；FOB的敏感度；FOB的阳性预测值；假阴性的确定；CRC的死亡数；和筛查组CRC死亡相对危险度。筛查的间隔时间。36步骤(6)：分析与结果描述•描述性分析–总数、设计、质量、结果•Meta分析–采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析37Meta分析（1）•主要分析，研究假设•确定进行比较的主要结果指标–连续变量或分类变量：血压测定值、降压有效率–RR、OR、38Meta分析（2）•分析所需的变量–代表研究对象特征的关键变量–决定干预措施特征的主要变量：方法、剂量、疗程等–决定结局特征的变量：与预后有关的因素–结果指标：以自然单位表示–使研究间结果能够比较而不至于产生误导的标准化结果。39Meta分析（3）•研究结果是否相似：研究间的异质性–研究对象特征–干预措施的变异程度•对各个研究的效应进行综合–异质性：敏感性分析、亚组分析–权重：样本量、质量•合并结果的可靠性如何?–敏感性分析40干预的不良反应•不良反应是重要的结局指标•在不同情况下的严重程度及其发生频率，特别是不良反应与某一特定的干预之间的因果联系需要进行严格评价41系统分析中可能存在的偏倚•发表偏倚：–阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表–造成对干预效果的片面夸大。–倒漏斗’图形(funnelplot)分析法•定位偏倚：检索策略或检索工具不具有代表性•语言偏倚42步骤7：结果的解释（讨论）•证据的强度•结果的可应用性•其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践的现状•干预措施的利、弊、费用的权衡43可应用性•纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似•对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进行讨论•要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施的依从性、病人基线水平(事件率)的差异、费用及病人的态度。44其他相关信息•流行病学研究的证据•临床实践的现状•费用的信息•卫生决策45结论的意义•最后评价者需要对系统综述的发现对临床实践的意义进行总结，对该评价结果对未来的科学研究具有什么样的价值进行概括46结果的解释作者详细讨论了各个试验的不同可能对结果的影响，并对筛查的好处和潜在的危险性、筛查试验准确性等进行了讨论。由于总体效果非常明显，作者下了肯定有效的结论。