内科学第七版第十一章上消化道出血

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第四篇消化系统疾病第十一章上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）王桦宁夏第五人民医院学习目标掌握：上消化道出血的诊断、鉴别诊断及抢救措施熟悉：上消化道出血的常见原因、辅助检查措施及治疗原则了解：上消化道出血的预后估计内容提要概述病因临床表现诊断治疗预后估计概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便上消化道大出血：是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，常伴有急性周围循环衰竭病因食管疾病食管炎症；食管癌；贲门黏膜撕裂综合征食管癌出血贲门黏膜撕裂综合征门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞食管静脉曲张胃底静脉曲张病因胃与十二指肠疾病消化性溃疡；炎症；急性胃黏膜病变；肿瘤；其他胃溃疡十二指肠溃疡病因胃肠道邻近器官或组织疾病：胆道出血；胰腺疾病全身性疾病：血液病；血管性疾病；其他病因临床表现呕血、黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血，多呈棕褐色咖啡渣样，若出血量大、速度快，则为鲜红色或有血块；上消化道大出血后均有黑便，如果上消化道出血量大、速度快，可有紫红或鲜红色血便失血性周围循环衰竭：表现为头昏、乏力、心悸、口渴、出汗等。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍临床表现贫血：慢性失血一般呈小细胞低色素性贫血。急性大出血一般经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度发热、氮质血症：多数患者有发热，体温不超38.5℃，持续3～5天；血尿素氮常在出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L，如无继续出血，3～4天降至正常。另外，出血导致循环血容量降低引起肾前性肾功能不全或长期失血导致肾小管坏死亦可引起氮质血症诊断诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计3.是否继续出血的判断4.出血的部位、原因诊断上消化道大量出血诊断的确立•呕血、黑便、周围循环衰竭的临床表现+红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白下降•要注意除外呼吸道及口、鼻、咽喉部出血。进食动物血制品、铁剂、碳粉或铋剂等，注意询问病史以鉴别诊断出血严重程度的估计：可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白等估计出血的程度。大便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上；出现黑便说明每日出血量超过50ml；胃内积血250～300ml以上时可引起呕血；一次出血400ml以下时可不出现全身症状。出血量大、出血速度快者可出现急性周围循环衰竭的表现诊断继续出血或再出血的判断（1）呕血频繁、血色转为鲜红，黑便次数增多、粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进（2）虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降（3）红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高（4）在补液与尿量足够、肾功能正常情况下血尿素氮持续升高诊断出血的部位、原因1.临床与实验室检查提供线索2.胃、十二指肠镜检查首选检查，可确定病变部位、病因、出血情况；一般出血后24～48h内或患者病情相对稳定的时机进行3.X线钡餐检查有胃镜检查禁忌或不愿行胃镜检查者可尝试4.选择性动脉造影适用于内镜检查视野不清时，可进行介入治疗止血，亦可用于术前定位治疗一般治疗卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食监测生命体征定期复查血常规、血尿素氮等治疗积极补充血容量紧急输血的指征（1）患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快（2）心率大于120次/分和（或）收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降25%）（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％血压、心率、尿量和中心静脉压检测，可作为补液、输血量和速度的较可靠参考指标。纠正急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。肝硬化患者宜用新鲜血治疗止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血1.药物止血（1）加压素：使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力用法：加压素20U加入5%葡萄糖液中静脉滴注，速度为0.2U/min，可逐渐增至0.4U/min。止血后速度减至0.1～0.2U/min。同时使用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每1～2小时1次治疗止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血1.药物止血（2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少用法：首剂250µg静脉缓注，继以250µg/h持续静脉滴注。滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。其他生长抑素类药物有奥曲肽、思他宁等治疗止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血2.气囊压迫止血•不推荐为首选止血措施，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间去准备其他更有效的措施•禁忌证：充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为食管、胃底静脉曲张破裂出血时治疗止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血2.气囊压迫止血•方法：经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后将胃气囊充气膨胀（囊内压50～70mmHg），然后向外牵拉，以压迫胃底曲张静脉，若未能止血，再注气入食管气囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。外端用1kg拉力持续牵引。置管后持续压迫最多不应超过24小时。放气减压后，若无出血，先口服20～30ml液体石蜡或食用植物油再拔管治疗止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血3.内镜治疗食管曲张静脉套扎+胃底曲张静脉组织黏合剂注射内镜治疗治疗止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血4.外科手术或TIPS外科手术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。消化道大出血如经上述方法治疗仍出血不止，可行紧急手术治疗TIPS：血管介入微创治疗，优点是创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切治疗止血措施——非曲张静脉上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂、PPI2.内镜治疗激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹3.手术治疗4.介入治疗血管栓塞预后估计提示预后不良危险性增高的主要因素（1）高龄患者（＞60岁）（2）有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等（3）本次出血量大或短期内反复出血（4）特殊病因和部位的出血，如食管、胃底静脉曲张破裂出血（5）消化性溃疡伴ForrestIa型ForrestIa（喷射状出血）预后估计Rockall评分系统概述：是1995年英国的Rockall等应用大型数据库分析死亡率的危险因素设计而成的简单、有效的危险评分系统内容：包含年龄、休克程度、伴发病、出血原因和最近出血痕迹评分：上述各项按照其严重程度分级赋予0～3分。最终各项相加得出总分。0～3分死亡危险很低；4～5分死亡危险可达30％；6～8分最高死亡危险可达50％以上