外周血管的介入治疗

周围血管的介入治疗刘媛广东省人民医院广东省心血管病研究所动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%脑供血动脉冠脉周围动脉•动脉粥样硬化累及全身多处血管•冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡•心脑血管共病率超过10％•防治涉及多学科Lancet1996;348:1329-1339周围血管的定义周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的所有血管。•流行病学情况–发病部位:•颈动脉、椎动脉•锁骨下动脉•主动脉、肾动脉、髂动脉•四肢中远端动脉周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗•病因–病理机制和危险因素•动脉粥样硬化•大动脉炎、肌纤维发育不良等颈动脉狭窄的诊断与治疗颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起有症状颈动脉狭窄1年脑卒中发生率为10％,5年为40％无症状颈动脉狭窄（≥80%）每年脑卒中发生率为6％严重颈动脉狭窄,CABG围术期脑卒中发生率为20%颈动脉狭窄与脑卒中风险狭窄70%---第1年1.3%狭窄70-79%---第1年11%狭窄≥90%---第1年35%NASCET研究周围动脉疾病的介入治疗•临床表现及诊断–颈动脉狭窄•脑卒中病史及体征，颈动脉收缩期杂音•颈动脉超声、MRA、CTA、TCD•血管造影颈动脉狭窄分为•无症状性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂音而无缺血症状。•症状性颈动脉狭窄：指在最近（180日内）发生过颈动脉狭窄侧的缺血事件。颈动脉狭窄的治疗概况•药物治疗（MedicalTherapy）•颈动脉内膜剥离术（CarotidEndarterectomy,CEA）Standard？70年代以后，美国手术病例超过10万/年•3．经皮颈动脉支架植入术（CarotidArteryStenting,CAS）Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanarteryTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243CEA欧美研究资料•随机临床研究•症状性颈动脉狭窄–NASCET–ECST•无症状性颈动脉狭窄–ACAS–ACSTCEA•术者依赖性强：中风与死亡5.6-16.8%•禁忌症严格：–年龄79岁–患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年–6个月内发生过心绞痛、心梗–患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险–1个月内有大手术史–已做过该手术者1977年，Gruenzig经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术1980年，Kerbert第一例经皮颈动脉成形术八十年代经皮颈动脉支架植入术(CAS)颈动脉狭窄介入治疗的历史ComplicationLearningCurveProcedureVolume10.10%6.60%5.50%5.10%4.10%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%0-5051-100101-200201-300300-900StrokesandAllDeathsSurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey比较CEA和CAS的临床试验临床研究入选例数卒中/死亡率CASvsCEACAVATAS50410.9≈9.9Kentucky1040≈1例SAPPHIRE3344.8≈5.4SPACE12007.6≈6.5EVA-3S5279.63.9介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块•胆固醇结晶•泡沫细胞•坏死组织血栓形成物质•血小板•新鲜血栓•组织凝块•手术过程中斑块脱落使用保护装置使患者受益SAPPHIRE即时手术成功：成功输送并回收保护伞随机支架组=95.6%注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要WholeyM.H.,FifthupdateofGlobalCarotidStentRegistryandUpdateofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse全球颈动脉支架注册试验使用脑保护装置下CAS•并发症显著降低–Mathias：4％→2％以下（2002）–Henry：5％→2％以下（2002）比较CEA和CAS的临床试验•目前还没有的证据表明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。•未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。•CAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。CAS的操作技术CAS适应症有症状病例,≥60％狭窄无症状病例,≥70％狭窄Theten-stepsofcarotidarterystenting1.VascularAccess——血管入径2.AngiographicEvaluation——血管造影3.GuidingSheathPlacement——指引鞘导入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection——远端保护装置置入5.LesionPredilatation——预扩张6.StentDeployment——支架置入7.Postdilatation——后扩张8.Removalofdistalprotectiondevice——远端保护装置回收9.FinnalAngiographicAssessment——术后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis——鞘管回收和止血术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天术中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明术后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd围手术期用药造影管（Pigtail,JR4,Vitek等）导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）指引导管（7－8FMP，7F*90cm抗折鞘）脑保护系统球囊（小球囊、大球囊）支架操作器械7F/8F颈动脉及颅内血管造影Four-vesselangiography6FPigtail主动脉弓分型（Myla1996）•弓上线•左颈总动脉线•弓下线TypeI–经过弓顶端的水平线即弓上线–分支血管起始部邻近弓上线TypeII陡弓•左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间TypeIII最陡弓-无名动脉开口位于弓下线主动脉弓造影•目的–为超选择颈动脉作入径图–发现弓上大动脉开口部位病变–发现弓和弓上动脉的解剖变异–发现弓和弓上动脉的迂曲和程度–发现弓本身病变主动脉弓造影•技术–6F猪尾巴导管–置升主动脉，无名动脉开口近端–左前斜位，45度颈动脉造影——JR4技术颈动脉造影——VITEK技术颈动脉造影•颈动脉分叉：至少两个角度•颅内血管：常规侧位＋汤氏位颈动脉支架置入术（CAS）指引鞘/导管的导入技术(1)指引鞘/导管的导入技术(2)Warning！脑保护装置远端球囊阻断装置滤网装置近端球囊阻断装置远端球囊阻断装置PercuSurge(GuardWire)Medtronic滤网装置Emboshield(MedNova)EPI(BSC)Angioguard(J&J)支架置入支架置入CAS并发症与防治•Dissection：少见thankstostent•动脉痉挛：硝酸甘油/尼莫通200µg•心动过缓：1mg阿托品,PTA前5分钟iv.•动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科•栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术•再灌注损伤，脑出血•再狭窄：Reintervention颈动脉造影肾动脉介入诊疗肾动脉肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏左肾稍高于右肾1inch肾动脉解剖•肾动脉起自主动脉,与主动脉成90º或成“起飞”角度.肾动脉病变•65-75%肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的•动脉粥样硬化病人多为老年人•纤维肌性发育不良病人多为年轻人肾动脉病变•大多数病变(2/3)是偏心性的斑块•病变可为单处或多处,单侧或双侧•动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2cm处•由于病变位于近端,15°LAO或15°RAO能较好观察肾动脉病变周围动脉疾病的介入治疗•临床表现及诊断–肾动脉狭窄：•药物控制欠佳的顽固性高血压•反复一过性的急性肺水肿发作•进行性的肾功能不全•肾动脉收缩期杂音•血清BUN、Cr升高•肾动脉超声、MRA、CTA•血管造影有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄高血压(1)女性30岁之前突发高血压(2)男性50岁之后突发高血压(3)“顽固性”高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄(4)“急进性”高血压(原先得以控制的高血压突然恶化)(5)“恶化性”高血压(合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、Ⅲ－Ⅳ级视网膜病变)有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾功能不全(1)不能解释的或ACEI应用后的氮质血症(2)不能解释的低钾血症(3)单侧肾缩小＞1.5cm(4)动脉粥样硬化的危险因素有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄心脏紊乱综合征(1)一过性肺水肿(2)不稳定型心绞痛RAS自然病程•RAS为进展性病变（报道39－40％）170例(295动脉)超声Doppler随访结果3Years5YearsOverallProgression(%)355160%DSatbaseline(%)2860%DSatbaseline(%)49CAPSMTETAL.CIRCULATION1998;98:2866-2872PTA疗效•约1/3血清肌酐有改善•近1/3肾功能恶化•对肾功能的保护尚无定论RAS介入与药物治疗的比较试验入选例数血压血肌酐苏格兰/纽卡斯尔协作研究55↓NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS肾动脉支架植入术技术操作血流动力学意义的RAS•肾动脉管腔狭窄≥70%•血管造影示50～70%的狭窄,为临界范围内狭窄,以下检查具有补充价值–测量跨病变压力阶差≤5F导管，ΔSBP≥20mmHg/Δm≥10mmHgRAS的临床标准I高血压：•进行性加重的高血压(以前控制良好的高血压突然恶化)；•顽固性高血压(应用3种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)；•恶性高血压；•对药物治疗不能耐受的高血压。RAS的临床标准II挽救肾功能：•不能解释的肾功能的突然恶化；•继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂；•不能用其他原因解释的肾功损害。RAS的临床标准III心脏功能紊乱综合征：•反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例;•存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。RAS排除标准(1)严重氮质血症(Cr353.6μmol／L)，此时肾实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径7．0cm。肾动脉支架术RenalArteryStenting,RAS•管腔直径≥5mm开口处（5mm）狭窄，推荐支架治疗•管腔直径5mm的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败