流脑

流行性脑脊髓膜炎罗湖区疾病预防控制中心刘卫民流行性脑脊髓膜炎(简称“流脑”)是由脑膜炎奈瑟氏菌（又称“脑膜炎双球菌”）感染脑膜或脑脊髓膜引起的急性呼吸道传染病。一年四季均可发病，冬春季为主，病例主要集中儿童和青少年。脑膜炎奈瑟氏菌有13个血清群，国际上95%的病例是由A、B、C、W135和Y群引起的。我国为流脑高发国家之一，建国以来曾发生5次全国性大流行。流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）病原学（一)生物学性状•脑膜炎球菌为革兰氏阴性肾形双球菌•直径0.6～0.8m，无芽孢、无鞭毛、无动力•能分解葡萄糖和麦芽糖，产酸不产气，不分解蔗糖，氧化酶实验阳性•抵抗力很弱，对寒冷、干燥、热力、阳光、紫外线等敏感•加热56℃30min即被杀死，消毒剂1％酚、0.1％升汞、10％甲醛浸泡数分钟即可杀灭•对青霉素、链霉素、金霉素、磺胺类药等均较敏感，可产生耐药病原学（二)致病性和免疫性•主要寄居在鼻咽部，可不引起任何临床症状，持续几天到几个月•当机体缺乏足够免疫力时，迅速导致菌血症，随之发生急性化脓性脑膜炎•细菌死亡或自溶后，大量内毒素释出，作用于小血管或毛细血管，引起坏死、出血，皮肤粘膜可出现出血性皮疹或瘀斑•作用于肾上腺，引起肾上腺出血病原学（三)分类•根据脑膜炎双球菌表面荚膜多糖抗原的不同，将本菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L13个血清群•我国以A群为主要致病菌群，B、C群为散发菌群•近年部分省份发现流脑C群引起的病例增多，个别省份C群已成为主要流行菌群•广东省目前流行株仍以A群为主，近年已发现C群，带菌者以B群占多数•脑膜炎双球菌侵入人体后，由呼吸道进入血液，随后进入脑膜和脊髓膜引发炎症，由于病菌增殖及释放大量的内毒素，可引起病人体温升高，造成弥漫性血管内凝血（DIC现象），出现全身出血性紫癜或紫斑、剧烈头痛与呕吐，甚至出现抽搐及昏迷•流行性脑脊髓膜炎起病急骤，变化快，如未能及时治疗可以因循环和呼吸衰竭而死亡•临床上最后发展成典型流脑病人的仅占感染人数的2-8%•根据其临床表现的不同可分为普通型、暴发型、轻型、慢性败血症型临床表现及诊断临床特征•以突发高热、剧烈头痛、喷射状呕吐、皮肤黏膜瘀（斑）点以及脑膜炎刺激症为特征DIC患者有严重的皮肤出血•10%-20%重症病例的存活者将留有长期后遗症，如智力障碍、听力损伤等主要表现•突然寒颤，高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重•面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疱疹•烦躁不安、谵妄、昏迷、或惊厥•皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降，脉搏细速、脉压差缩小•颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性•瞳孔大小不等、边缘不整、对光反射迟钝、眼球常凝视•呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停•幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡实验室检查•血象：白细胞数显著增高，最高可达40×109/L，中性粒细胞在80％～90％以上•脑脊液：压力常增高，典型病例脑脊液外观混浊如米汤样甚或脓样•白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达1～5g/L；糖量常低于2.22mmol/L，氯化物也稍降低•从病人脑脊液或急性期血液分离到奈瑟氏菌•恢复期血清抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高诊断（一）带菌者无临床症状和体征，咽拭子培养脑膜炎奈瑟氏菌阳性或脑膜炎奈瑟氏菌特异性核酸片段检测阳性（二）疑似病例•冬春季节和流行区内发病，1周内有流脑患者密切接触史•发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症，重症者可有不同程度的意识障碍和（或）感染中毒性休克•白细胞总数、中性粒细胞计数明显升高•脑脊液检查外观呈浑浊米汤样或脓样，压力增高，白细胞计数明显升高，多核细胞增高为主，糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高诊断（三）临床诊断病例在符合疑似病例的基础上，皮肤、黏膜出现瘀点或瘀斑（四）确诊病例，在疑似病例或临床诊断病例的基础上，符合下列任何一项可诊断：•瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒细胞内见到革兰氏阴性肾形双球菌•脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟氏菌阳性•脑脊液、血液脑膜炎奈瑟氏菌特异性核酸片段检测阳性；•急性期脑脊液、血液及尿液脑膜炎奈瑟氏菌群特异性多糖抗原检测阳性•恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期呈4倍或以上升高流行病学•流脑流行的地域分布极广，几乎遍及各大洲•我国是流脑的高发区，华中、华南高于东北和华北，一般非流行年发病率为3～10/10万；小流行年为30～50/10万；大流行年可高达100～500/10万•自广泛应用多糖疫苗后，发病率在各个不同流行强度年份中均大幅度下降（一）传染源•带菌者和病人是传染源，只在人间传播•脑膜炎奈瑟氏菌仅存在于人体，可于带菌者鼻咽部和病人血液、脑脊液和皮肤黏膜瘀（斑）点查到，人咽喉部位是该菌的唯一正常寄居处•潜伏期为数小时至10天，一般为2～3天•病人在潜伏期末和发病后10天左右均有传染性•脑膜炎奈瑟氏菌主要寄居在病人和带菌者的鼻咽部，在流行期间带菌者检出率一般为10%～30%左右，是最重要的传染源（二）传播途径•脑膜炎奈瑟氏菌主要随鼻咽部分泌物通过咳嗽、打喷涕时排出，借空气飞沫传播•病原菌在体外的生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少•密切接触对2岁以下婴儿的发病有重要意义（三）易感人群•人群普遍易感•人群易感性与抗体水平密切相关，各地区由于不同年龄组的免疫力不同，而有发病率的差异•新生儿可通过胎盘获得母血IgG类抗体，本病在新生儿少见，3月龄以上的婴儿即有发病者，6月龄～2岁幼儿发病率最高(四)流行地区•分布极广，几乎遍及各大洲•WHO估计，全球每年可有120万人患流脑，大约13.5万人死亡•我国是流脑高发区，每次大流行都与社会因素，如人口的频繁流动有关•自广泛应用流脑多糖疫苗后，发病率在各个不同流行强度年份中均大幅度下降（五）流行季节和发病年龄•流脑发病季节以冬春季为主，一般在11-12月份开始上升，次年2-4月达高峰•我国流脑病例主要集中在15岁以下儿童，约占全部病例80%以上，5岁以下儿童发病率最高•若发生流行时，成人病例亦可增加（六）流行菌群的变迁近年来脑膜炎奈瑟氏菌菌群的变迁与耐磺胺、青霉素耐药菌株的增加是流行病学面临的两个主要问题。免疫预防乙型脑炎减毒活疫苗•目前国外已有A群、C群、A＋C群及A＋C＋Y＋W135等多种单价、2价及4价流脑多糖疫苗•我国1975年研制A群脑膜炎球菌多糖疫苗，1980年正式批准生产和应用•目前我国应用的流脑疫苗包括A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A＋C群脑膜炎球菌多糖疫苗、冻干A＋C群脑膜炎球菌结合疫苗、ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗•流脑疫苗纳入国家免疫规划，主要为多糖疫苗•A群多糖疫苗，每人份含A群多糖30g，A+C群多糖疫苗每人份含A群及C群多糖各50ug•A群及A+C群多糖疫苗于2℃～8℃贮运，自冻干之日起，效期为2年免疫程序•6～18月龄接种A群多糖疫苗2剂，针次间隔不少于3个月•3岁、6岁各加强免疫1剂A+C群脑膜炎多糖疫苗，两针间隔时间不能少于3年•在流行期间可使用疫苗进行应急接种免疫效果•主要产生体液免疫•3岁以上儿童于接种后7～10天可测出抗体，2～4周达高峰，血清抗体阳转率达90％以上，保护水平可维持3年左右•对2岁以下婴幼儿能维持1年，2岁以下婴幼儿年龄越小，抗体形成越差，由于婴幼儿免疫系统发育不完善，多糖抗原为T细胞不依赖抗原，婴儿接种后仅产生IgM抗体，不产生IgG抗体，不产生回忆反应，亦无加强免疫应答，故婴幼儿注射效果不好，流脑A群及C群多糖疫苗均存在类似问题•A+C群流脑多糖疫苗适于2周岁以上儿童接种接种方法•冻干疫苗使用前于每安瓿内按标示量加入本品配置的稀释液，待完全溶解后使用•上臂外侧三角肌附着处皮肤用75%酒精消毒，待干后皮下注射•每人每次用剂量为0.5ml免疫接种禁忌及注意事项•患有癫痫、癔病、脑炎后遗症、抽搐等病症或有既往病史者、过敏史者；•有严重疾病，如肾脏病、心脏病、活动性结核等；•急性传染病及发热者推迟接种接种副反应•两种疫苗是提纯疫苗，残留的蛋白、核酸含量极微，注射后一般反应轻微，少数人有短暂低热，多发生于接种后6～8小时，局部红晕及压痛感，多在接种24小时后逐步消失疫苗储存和管理•于2℃～8℃以下避光储存和运输，在盒签（或瓶签）标明的有效期内使用应急免疫•当出现局部暴发或流行时，可以进行应急接种。•应急接种时，要根据情况选择合适的疫苗，如检测结果为A群，可使用A群疫苗，也可使用A+C群疫苗；如果病人病原检测结果为C群，可使用A+C群疫苗；如果无检测结果，可首选A+C群流脑多糖疫苗