成人危重症患者营养支持指南(1)2

2016成人危重症患者营养支持治疗与评估指南解读慈溪市人民医院孙勤指南截屏2009年版的12个章节肠内营养的时机肠外营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性监测肠内营养配方的合理选择辅助疗法肠外营养的指征和疗效最大化肺衰竭肾衰竭肝衰竭急性胰腺炎生命终末期的营养疗法2016年版更新为18个章节营养评定肠内营养的时机肠内营养的用法肠内营养的用量和耐受性监测肠内营养配方的合理选择辅助疗法肠外营养的时机肠外营养的指征和疗效最大化肺衰竭肾衰竭肝衰竭急性胰腺炎外科各论脓毒症外科大手术后慢性重症患者肥胖重症患者生命终末期的营养疗法A营养评估营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。评估工具：营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分营养风险评分NRS-2002无法称体重的患者血清白蛋白35g/L，营养风险评估为3分无法站立严重胸腹水无法得到准确BMI者无肝肾功能明显异常NUTRIC评分量表（无IL-6版）A营养评估确定成年危重病患者估计热量需求的最佳方法是什么？如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。A营养评估对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？建议连续评估蛋白质供给的充分性。B启动肠内营养什么时候开始营养支持？推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。B启动肠内营养如何进行营养支持？对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。B启动肠内营养危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕动的证据？B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的MICU与SICU患者，尽管在启动EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征。B启动肠内营养选择胃营养还是空肠营养？B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。（证据质量中至高）B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。B启动肠内营养对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎C肠内营养量哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。C肠内营养量哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophicEN)？对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。（证据质量：高）急性呼吸衰竭机械通气患者，早期低量与早期全量肠内营养的随机对照研究研究设计共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究（随机化、开放标签研究）早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例早期全量肠内营养组102例前6天能量供给有显著差异目标热卡的15.8%±11%/day目标热卡的74.8%±38.5%/day前6天观察指标腹泻发生率胃储留发生率研究结束（28天）终点指标非机械通气治疗天数院内死亡率第7天起两组能量供给相似两组能量供给在前6天有显著差异研究结论急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早期低量肠内营养的患者，与早期全量肠内营养患者相比，临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低C肠内营养量哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？建议具有高营养风险患者（如：NRS-20025或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者，应在24–48小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于48–72小时提供80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。C肠内营养量蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2–2.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。如何监测成年危重病患者EN耐受性？建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。D耐受性监测及肠内营养是否足够D耐受性监测及肠内营养是否足够GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV500ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。D耐受性监测及肠内营养是否足够成人ICU是否需要制定EN喂养方案？我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以提高实现目标喂养的比例。（证据质量：中至高）我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案D耐受性监测及肠内营养是否足够建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。对于误吸风险高的患者（见B部分），建议改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。（证据质量：中至高）对于高危患者或不能耐受经胃单次输注EN的患者，建议采用持续输注的方式给予EN。D耐受性监测及肠内营养是否足够对于误吸高风险的患者，建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物。建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30。-45。，每日2次使用氯己定进行口腔护理。D耐受性监测及肠内营养是否足够在ICU中，替代指标能否判断是否发生误吸？建议无论食物蓝染或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。D耐受性监测及肠内营养是否足够如何评估ICU患者EN相关性腹泻？建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。E选择合理的肠内营养组分危重病患者的早期EN应使用哪种配方？建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方制剂。E选择合理的肠内营养组分免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者的临床结局？建议在MICU不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺与核苷酸）。上述制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者。E选择合理的肠内营养组分ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油(FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3FOs，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。E选择合理的肠内营养组分成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者，我们建议使用短肽型肠内营养配方。F辅助治疗是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。F辅助治疗益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重症患者造成伤害？虽然在综合ICU患者中使用被研究过的益生菌种及菌株似乎是安全的，但也仅限用于那些RCT研究证实安全且有益预后的内外科患者，目前尚不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌制剂。F辅助治疗补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者的预后会有影响吗？对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者EN的常规处方中。（证据质量：中）G肠外营养时机低营养风险的成年危重病患者，何时应开始PN？对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者，7天后给予PN支持。G肠外营养时机高营养风险的危重病患者，何时开始PN？根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。（证据质量：中）H肠外营养支持最大获益的适应症成年危重病患者何时需要PN支持？提高有效性的策略是什么？建议使用营养支持实施方案与营养支持小组，以促进营养支持策略的最大化获益并降低PN相关风险。H肠外营养支持最大获益的适应症对于具有PN适应症的患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应如何调整营养供给量？对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（≥1.2g/kg/day）。H肠外营养支持最大获益的适应症成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂？给予新一代的静脉脂肪乳剂是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势？危重病患者开始PN的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g／每周（常分2次补充）。H肠外营养支持最大获益的适应症标准商品化的PN（预混合的PN制剂）比配置的PN混合液更有优势吗？根据专家共识，标准商品化的PN制剂（多腔袋）与配置PN液相比，未见任何影响ICU患者临床结局的优势。H肠外营养支持最大获益的适应症推荐综合ICU患者的血糖控制目标在：140-180或150-180mg/dl;特殊患者（心血管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的不同推荐。(证据质量：中)推荐ICU患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。H肠外营养支持最大获益的适应症接受PN支持的患者向EN过渡期间，如EN量逐渐增加，何时应终止PN？根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。I呼吸衰竭应用高能量密度EN配方制剂限制液体摄入量，能否使合并急性呼吸衰竭的ICU患者获益？基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭患者考虑使用限制液体入量的高能量密度肠内营养配方建议密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。J肾功能衰竭基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标