成人心肺复苏的操作流程(双人法)概述

成人基础生命支持（BLS）标准操作流程（双人法，医生护士相互配合）深圳市急救中心赵伟二○一○年五月根据CPR’20005国际指南（于2005年11月在Circulation杂志上正式向全世界公布），现场心肺复苏的标准步骤和方法，高度地总结和概括起来就是三个“ABCD”，称为“三阶段ABCD四步法”，即“ABCD”渐进式地重复三次:最初紧急处置：第一个ABCD(基础生命支持BLS，最为重要)AAssessment+Airway判断后徒手开放气道BBreathing口对口或者面罩人工呼吸CCirculation胸外心脏按压DDefibrillation体外电击除颤(AED)如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾)AAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物（D还有Defibrillation、Debasingtemperature与Differentialdiagnosis等四层含义）第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）AAssist多器官功能支持BBrain脑保护与冬眠、促清醒CCareICU重症监护DDiagnosis确诊并祛除病因内容已超出现场心肺复苏的范围，从略A第一步(1)徒手开放气道:压头抬颏(2)建立人工气道:气管插管(3)多器官功能支持第二步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气:呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒第三步(1)徒手胸外心脏按压术(2)持续人工循环:药物器械(3)ICU重症监护、亚低温第四步(1)体外电击除颤（AED）(2)应用复苏药物:副肾素(3)诊断与鉴别、祛除病因BCD心肺复苏的方法与流程阶段一阶段二阶段三双人法心肺复苏的步骤与方法——成人基础生命支持ABC操作所谓双人法即由医生与护士两人配合，其中一人负责操作（简称术者、为主角A），而另一个人则从旁协助（简称助手、为配角B），2人共同完成心肺复苏。训练和考核均要求医生与护士互为AB角色，医生既可当术者、也可当助手，同样护士既可当助手、也可以当术者；平时训练时医生与护士应该轮流交换角色，而操作考核则临时抽签决定医生与护士所分别扮演的考核角色。假设心肺复苏模型人为一个非目击的成人心脏停搏，医护配合按照ABCD的程序2人共同完成成人基础生命支持（BLS）操作，但操作考核仅限于基础生命支持的ABC部分（即只需做第一个ABCD，电击除颤D下口头医嘱即可）。具体操作流程依次为：1、评估周围环境是否安全：当发现有人突然倒地或者突然意识丧失应立即施救。术者首先看天看地，判断周围环境安全，牢固树立安全第一和自我保护意识（考核时要求术者和助手全程戴保护手套操作），然后才开始实施现场心肺复苏。术者做看表动作，记住开始抢救的时间（与此同时，操作考核也开始掐秒表全程计时）。2、检查意识（判断A）：术者到达患者身边，位于右侧，双膝跪地，就地抢救；尽量靠近患者身体，左膝与患者肩部同高、双膝与自身肩部同宽。判断是否昏迷的方法为拍打患者肩部、同时高声呼唤，嘴巴凑近患者耳旁5公分、对着左右两个耳朵大声地各呼喊一遍；如果对呼唤无反应（简单指标即不睁眼），还可立即用右手大拇指的指甲使劲掐压患者人中2次（判断意识做的两个动作应控制在5秒钟内完成），仍无反应就可以确定患者意识丧失（昏迷）。“判断”贯穿于整个心肺复苏的全过程，分解到“ABCD”的每一步：a、开放气道前判断病人的意识；b、人工呼吸前判断病人的呼吸；c、胸外按压前判断病人的心跳；d、电击除颤前判断病人的心电图。判断始终是首先应做的第一件事；判断要快，只能用5~10秒完成。3、启动BLS：如果确定患者昏迷，必须立刻高声呼救：“病人无反应”，“快来人呐、准备抢救！”（用语应规范、配合肢体动作），吩咐助手准备“除颤监护仪、氧气面罩-复苏球囊”三样装备，并且尽快携带到患者的身旁。4、摆放体位：将患者取仰卧位，置于地面或硬板上（如果躺在软床垫上，必须在患者背后垫一个硬木板）；去掉枕头，解开衣服、松开腰带，便于病人呼吸顺畅和按压定位；理顺身体，保持患者的身体平直、四肢无扭曲；同时下达第一个口头医嘱“建立静脉通路”。5、徒手开放气道（A）：术者首先观察口腔有无异物，如有应马上将病人头转向一侧，用手指清除干净；同时下达口头医嘱：“准备吸引器、连接吸痰管”。然后再用“压头抬颏”法开放气道，解除昏迷者的舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求头后仰动作规范、温柔，一步做到位（病人下颌、耳廓之间的联线与地面保持垂直）。6、器械人工呼吸（B）：术者检查病人有无自主呼吸，方法为“一看、二听、三感受”，判断用时控制在5~10秒钟，口头数数“1001~1010”计时。如果判断患者无呼吸，术者立即下达口头医嘱：“球囊通气两次、接通氧气！”由助手捏复苏球囊进行人工呼吸，助手的左手采用“E-C”手法固定并扣紧氧气面罩，而右手使用简易呼吸器捏皮球、通气二次，用时大约在5秒钟以内（缓缓吹气各2秒、中间换气1秒）；如果助手单手不能扣紧氧气面罩，临床上也可让助手采用双“E--C”手法固定氧气面罩，由术者来捏复苏球囊通气（考核规定只能由助手单人捏皮球）。每次人工呼吸以看到患者的胸部起伏为有效指标（大约600～800ml），只要一看见胸廓抬起，就可停止通气；每通气两次结束后，助手应将氧气面罩稍微移开病人面部，以便体内的二氧化碳能够自然弥散呼出、同时又可以给患者面罩吸氧；但仍然一直保持患者开放气道的头后仰姿势。7、建立人工循环（C）：术者快速判断患者有无循环征象，方法是10秒钟始终正确触摸同侧的颈动脉搏动，同时前5秒再次低下头检查呼吸、后4秒抬起头巡视四肢检查肢体是否在抽动、最后1秒停留在面部看有无咳嗽反射（顺便观察患者的面色变化），限时10秒钟完成、数数计时。如判断无心跳，立即由术者进行胸外心脏按压，按压时要求术者随时观察患者的脸色改变和面部反应。徒手做胸外心脏按压的规范要点（共计五个要素）：按压部位正确手势按压姿势用力按压快速按压按压部位——胸骨正中线的中、下三分之一段交界处，快速定位方法为“胸骨下切迹”上两横指（双手定位），如果患者属于正常体型，还可简化为左手中指直接平双乳头之间的连线（单手定位）。每个周期按压之前都要先用手正确定位、清晰显示；术者的左手掌根部必须居中（位于胸骨正中线），并应始终紧贴病人胸壁皮肤，做到放松不离位，牢牢将左手掌固定在正确的按压部位上。正确手势——快速定位后，术者马上抽出右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互扣起来；只能用左手的掌根部与病人的胸骨接触（面积越小越好），其余五个指头必须全部翘抬起来，不可将按压力量作用于病人的两侧肋骨上。按压姿势——术者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，巧用上半身的重量往下压（杠杆原理），而不是靠两个手臂的臂力去发力按压；因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲）；并且手臂这条直线须与病人胸部形成90°直角、不得倾斜，以术者自身重量垂直向下按压；按压过程要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压。用力按压——按压深度使得病人胸骨下陷4～5厘米（对成人大约需要施加25～30kg的力量），简便、直观的评估指标为：每次按压都能触摸到病人颈动脉的搏动，或者面色逐步变红润；每次按压后手臂的力量都要松开，保证压力释放、充分放松，让胸廓完全弹回。快速按压——按压频率要快、要求达到100次/分，但由于期间还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够100次；具体地说18秒钟要完成30次按压，即每次按压用时0.6秒，往下按压与向上放松的时间要保持相等，各用0.3秒钟的时间；术者通过数数来掌握按压节奏（始终发两个音），规律为个位数加重复尾音（如“1下、2下、3下、4下…11…30”），建议大声地数出来。8、交替进行胸外按压与人工呼吸：成人交替的比例为30：2（无论单人法或双人法抢救），即每按压30次接替吹2口气。心肺复苏是从胸外按压开始的，故交替比例按压在先、吹气在后，最后一定结束于吹2口气；胸外按压比人工呼吸更加重要，国际指南推荐就是要多压少吹，持续不断地进行胸外心脏按压，应尽量减少中断按压的时间，如果不得不暂停胸外按压时，中断的时间最好不要超过5秒钟、最多不得超过10秒钟。9、检查评估：首轮做够5个周期的30：2，历时2分钟（〔18＋5＋1秒〕×5），然后由术者全面检查评估CPR是否成功，包括检查病人的自主呼吸和心跳，检查意识、双侧瞳孔及对光反射，检查颜面、口唇、甲床末梢循环，测量呼吸、脉搏、血压（口述），心电图证实恢复窦性心律。最后大声报告：现场心肺复苏成功；整理病人、摆放恢复体位，吸氧、送ICU进一步监护治疗（考核到此结束）。10、电击除颤：相反，如果检查结果是患者仍然没有呼吸脉搏，说明徒手抢救失败；经过快速识别心电图后，针对可电击的心律（仅指心室纤颤及无脉性室速两种），应即刻进入第四步D——电击除颤（从略）。深圳市急救医疗服务质量整体评估之技术操作考核双人法心肺复苏----基础生命支持（BLS）现场操作考核的评分细则表（征求意见稿，依据CPR’2005国际指南）受检单位：市/区属街道/民营医院操作得分：__________考核时间：201年月日时分评判签名：受检医生（签名）：技术职称：受检护士（签名）：技术职称：考核前临时抽签决定医生与护士所分别扮演的AB角色——术者A：助手B：步骤评估要素分值评估指标与方法评分标准扣分第一步a判断与开放气道25分1、上场前物品准备4分医生护士戴保护手套，携带氧气面罩-复苏球囊及除颤监护仪（除颤监护仪口述即可）共计3种急救装备等候上场每缺一种扣1分2、判断周围环境是否安全1分术者首先看天看地（巡视上下左右四点），评估周围环境术者A大声报告：发现有人倒地，现场环境安全！有缺陷扣0.5分未报告扣0.5分3、看表记录抢救开始时间1分做看表动作，记录开始抢救的时间（同时操作开始计时）未做动作扣1分4、判断患者意识4分术者A跪于患者右侧，左膝平患者肩部、双膝与自肩等宽尽量凑近患者的耳旁大声呼唤，要求声音响亮有效对着左、右两个耳朵各呼唤一遍，同时拍打患者的双肩然后用大拇指甲掐压患者人中2次（判断在5秒钟内完成）其中任何一项如有缺陷扣0.5分、未做动作扣1分5、高声呼救并进行现场分工2分确定昏迷后高声呼救：患者无反应，快来人呐、准备抢救！（用语规范、配合肢体动作）现场分工并指派任务，呼叫助手B携带3种急救装备上场有缺陷扣0.5分未做动作扣1分6、摆放好抢救体位3分去枕、摆放仰卧体位，保持患者身体平直、四肢无扭曲解开患者衣服、松开腰带，便于呼吸顺畅和按压定位术者A下达第一个口头医嘱：“建立静脉通路”其中任何一项如有缺陷扣0.5分、未做动作扣1分徒手开放气道7、清理患者口腔3分打开患者口腔，检查口腔内有无异物，动作轻柔、到位假定口腔有异物，应将头侧向一边用手指清除口腔异物术者A同时下达口头医嘱：“准备吸引器、连接吸痰管”其中任何一项如有缺陷扣0.5分、未做动作扣1分8、徒手开放气道7分术者A用“压头抬颏法”开放气道，两手动作应协调一致左手“立掌”法压住患者前额、右手中食指托着下巴一侧患者头后仰的程度：下颌及耳廊的联线刚好与地面垂直开放气道要求轻柔、流畅，一次做到位，没有重复动作必须始终保持患者头后仰的姿势、头部无回位其中任何一项如有缺陷扣1分、未做动作扣2分第二步b人工呼吸25分9、判断患者呼吸7分术者A负责检查患者的自主呼吸：“一看、二听、三感受”动作到位检查呼吸时不能用手指捏住患者鼻孔自己数数计时（标准用语），用5~10秒钟完成判断随后大声报告判断结果：患者无自主呼吸！下达口头医嘱：“球囊通气两次、接通氧气”其中任何一项如有缺陷扣1分、未做动作扣2分10、助手B采用氧气面罩-球囊做人工呼吸10分助手B负责用氧气面罩-复苏球囊通气：左手采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置适当右手单手捏复苏球囊进行人工通气、动作规范氧气面罩密闭口鼻、捏皮球时无漏气