出血、血栓与止血检测

出血、血栓与止血检测ThrombosisandHemastasis复旦大学附属中山医院输血科李龙正常的止血机制，主要依赖于血管壁的结构和功能，血小板的质量和数量，凝血因子活性及神经体液的调节等。一、血管壁的作用1.血管受损时，血管反射性收缩，血流减慢，有利于血小板在局部黏附，聚集。2.血管受损时，血管内皮细胞释放vWF因子，血小板黏附于暴露的血管内皮细胞下胶原，血小板释放TXA2，5-HT，内皮细胞产生内皮素及血管紧张素等活性物质使血管收缩。因子Ⅻ、Ⅲ的激活分别启动了内源和外源性凝血途径起到止血的作用。二、血小板的作用血管受损时，血小板经vWF的介导，发生黏附、聚集和释放反应，促进止血。三、凝血因子的作用凝血过程分为三期：1.血液凝血活酶形成期（thromboplastins）;2.凝血酶(thrombin)形成期3.纤维蛋白(fibrin)形成期。（一）内源性凝血途径血管壁受损时，内皮下组织暴露，FⅫFⅫa,同时发生激联放大反应，依次激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ。FⅨa、FⅧa与Ca2+及PF3形成的复合物共同激活FⅩ，激活凝血酶原。（二）外源性凝血途径血管壁或组织受损时，释放FⅢ与FⅦ，激活FⅩ，激活凝血酶原。（三）共同凝血途径凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，激活为凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原激活为纤维蛋白，完成凝血过程。血管壁的检测一、毛细血管抵抗力试验[原理]毛细血管抵抗力试验（capillaryresistancetest,CRT）又称毛细血管脆性试验或束臂试验，给手臂局部加压，给毛细血管以一定的负荷，检查一定范围内新出现的出血点数来估计血管壁的完整性和脆性。[参考值]直径5cm圈内新出血点的数目：M5个，F10个。[临床意义]新出血点数目超过正常为阳性。见于：遗传性出血性毛细血管扩张症；过敏性紫癜；维生素C缺乏；原发性和继发性血小板减少症；血管性血友病（VWD）等。二、出血时间[原理]出血时间（BT）指在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间。[参考值]Duke法：1～3min，不同方法不同数值。[临床意义]1.BT延长①血小板明显减少，如原发或继发性血小板减少性紫癜；②血小板功能异常③严重缺乏血浆某些凝血因子，如VWD、DIC；④血管异常⑤药物干扰，口服潘生丁等。2.BT缩短见于血栓前状态或血栓性疾病。三、血块收缩试验[原理]血块收缩试验（clotretractiontest，CRT）在富含血小板的血浆（PRP）中加入钙离子或凝血酶后，血小板受到凝血酶的作用被活化，发生聚集，血浆凝固。血块收缩时血清被析出，测定析出血清的体积或血浆凝块的重量，反映血小板的血块收缩能力。[参考值]48%～64%。[临床意义]1.血块收缩不良或不收缩见于血小板无力症，血小板减少(50×109)；严重凝血因子缺乏和凝血障碍、纤维蛋白原或凝血酶原严重减少，红细胞增多症。2.血块收缩过度先天性FⅩⅢ缺乏，严重贫血。凝血因子测定一、凝血时间测定[原理]凝血时间（clottingtime，CT）指静脉血离体发生凝固所需的时间。反映内源性凝血系统的功能状态，是内源性凝血系统的筛选试验之一。[参考值]普通试管法6～12min，硅管法15～32min。[临床意义]1.CT延长见于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如hemophiliaA，hemophiliaB和因子Ⅺ缺乏症，因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏症，重症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，用肝素，纤溶亢进，循环抗凝物质等。2.CT缩短见于高凝状态，血栓性疾病。二、活化部分凝血活酶时间测定[原理]活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）测定，在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在Ca2+的作用下观察血浆凝固所需要的时间，是内源性凝血系统的筛选试验。[参考值]32～43S，较正常对照延长10S以上为异常。[临床意义]内源凝血系统的筛选试验，监测肝素治疗的首选指标。三、血浆凝血酶原时间测定[原理]血浆凝血酶原时间（prothrombintime，PT）测定，在受检血浆中加入组织凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间。PT是反映外源性凝血系统的筛选试验。[参考值]1.PT正常为11～13S，超过对照3S以上为异常。2.国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）(测定的PT值/对照的PT值)ISI，参考值为1.0±0.1，其中ISI（internationalsensitivityindex）为国际敏感指数，ISI越小（2.0）组织凝血活酶的敏感性越高。3.报告方式：①以PT的秒数报告；②以PTR报告；③口服抗凝药物治疗监测时以INR报告[临床意义]1.PT延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，后天性凝血因子缺乏主要见于VK缺乏、严重的肝病，纤溶亢进，DIC，口服抗凝剂，血循环中有抗凝物质如肝素等。2.PT缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病。3.口服抗凝剂的监测PT是监测口服抗凝剂的首选指标，定期监测以防出血或起不到作用。目前推荐以INR维持在2.0～3.0之间为宜。三、血浆凝血酶时间测定[原理]血浆凝血酶时间（thrombintime，TT）测定，受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。[参考值]正常对照为16～18S，较对照延长3S以上为异常。[临床意义]TT延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白血症时，血中有肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗中，肝脏疾病，SLE等。纤溶活性检测纤维蛋白溶解酶可将已形成的血凝块加以溶解，产生纤维蛋白（原）的降解产物，从而反映纤溶活性。纤溶活性增强可导致出血，纤溶活性降低可导致血栓。（一)D-二聚体检测【原理】D-二聚体（D-dimer，D-D)是交联纤维蛋白的降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢产物。【临床意义】D-D阴性是排除深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE)的重要试验，阳性是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验。凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，特异性低，敏感性高；但在陈旧性血块时，本试验又呈阴性。(二）血浆纤维蛋白(原)降解产物定性试验（fibrino(gen)degradationproduct,FDPs)【临床意义】FDPs阳性或增高见于原发性纤溶（primaryfibrinolysis)和继发性纤溶(secondaryfibrinolysis),后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞性白血病、PE、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、溶栓治疗等。检测项目的选择和应用血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、功能异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，抗凝、溶栓治疗的监测。一、一期止血缺陷的选择一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病，以PC和BT作为筛选试验。1.BT和PC均正常正常人，单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。见于过敏性紫癜，单纯性紫癜和其他血管性紫癜。2.BT延长，PC减少多由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。见于原发或继发性血小板减少性紫癜。3.BT延长，PC增多多数是血小板数量增多所致的血小板增多症。见于原发性或继发性血小板增多症。4.BT延长，PC正常多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如VWD，血小板无力症、低（无）纤维蛋白原血症等。二、二期止血缺陷的选择二期止血缺陷的选择是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。1.APTT和TT均正常正常人，遗传性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症。获得性常见于严重性肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、AIHA和恶性贫血等。2.APTT延长，PT正常多数是由于内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如HemophiliaA,HemophiliaB、因子Ⅺ缺乏症、血循环中有凝血因子的抗体存在、DIC等。3.APTT正常、PT延长多数是由于外源性凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如遗传性因子Ⅶ缺乏症。4.APTT和PT都延长多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，应用肝素治疗等。三、纤溶亢进筛选试验的选择与应用纤溶亢进性出血指纤维蛋白(原）和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。可选用FDPs和D-D作为筛检试验。1.FDPs和D-D均正常纤溶活性正常，临床出血症状与纤溶无关。2.FDPs阳性，D-D阴性理论上是原发性纤溶，实际上是FDPs假阳性，见于肝病、手术出血、重型DIC、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿性关节炎等。3.FDPs阴性，D-D阳性理论上是继发性纤溶，实际上多属于FDPs的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等。4.FDPs阳性，D-D阳性见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。血栓前状态血栓前状态（prethromboticstate,PTS）是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化。1.筛选试验①APTT和PT可能缩短。②Fg含量可能增高。③PAgT的聚集率可能增高。④血液黏度测定一般增高。2.常用试验①vWF:Ag增高：反映血管内皮细胞损伤。②β-TG增高：反映血小板被激活③sFMC增高：反映凝血酶生成增多④AT:A减低：反映凝血酶的活性增强⑤FDPs和D-D减少：反映纤溶酶活性减低。3.特殊试验TM、ET-1、P-selectin、TAT等。这些变化可反映血管内皮细胞受损或受刺激；血小板和白细胞被激活或功能亢进；凝血蛋白含量增高或被激活；抗凝蛋白的含量减少或结构异常；纤溶因子含量减低或活性减弱，血粘度增高和血流减慢等一系列的病理状态。全血和血浆粘度增高。易栓症易栓症（thrombophilia)包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷及代谢障碍等疾病。DIC项目的选择与应用弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是由多种致病因素，导致全身血管内微血栓的形成，和多脏器功能衰竭（MOFS),消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。（一）临床诊断存在易诱发DIC的基础疾病如各种感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术、广泛创伤、严重肝病等。临床上存在多发性出血，不能以原发病解释，对抗凝治疗有效。（二）积分诊断1.显性(失代偿性）DIC的诊断2.非显性（代偿性）DIC的诊断抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用（一）普通肝素与低分子量肝素治疗的监测1.uFH首选APTT作为监测指标（r=1.5-2.5,我国1.5-2.0)；uFH血浆浓度测定，0.2-0.4IU/ml;体外循环和血透中应用uFH抗凝时，需选用ACT(参考值60-120s,使其维持在250-360s)2.LMWH常规剂量无需监测，大剂量以抗因子Xa活性测定监测。预防性用药使其维持在0.2-0.4AFXaIU/ml;治疗用药使其维持在0.5-0.7AFXaIU/ml3.血小板计数肝素治疗均需监测PLT,使其在正常范围之内。若50×109/L需暂停用药，并检查原因。4.AT:A测定使其在80%-120%正常范围之内AT:A70%肝素效果减低，50%明显减低，30%失效。（二）口服抗凝药治疗的监测WHO推荐应用INR（internationalnormalizedratio），作为口服抗凝剂的首选监测指标。【参考值】中国人维持在2.0-2.5之间，不超过3.0，1.5表示抗凝无效。（三）溶血栓治疗的监测溶栓治疗的主要并发症是出血，可选用Fg,TT,和FDPs作为出血监测的实验室指标。【参考值】Fg1.2-1.5g/L,TT测定值维持在正常对照值1.5-2.5倍，FDPs在300-400mg/L最为适宜。（四）抗血小板药治疗的监测临床上应用aspirin等抗血小板治疗，