§14.4 高压氧在神经外科疾病中的应用

§14.4高压氧在神经外科的应用彭争荣（中南大学湘雅医院高压氧科）一、脑外伤【病理生理】早年以暴力局部机械损伤为基础，认为由于脑组织遭受各个方向外力的冲击，近年大家比较注重在密闭颅腔内与颅骨撞击而导致直接的损伤和严重的继发性损害，如脑缺血、缺氧，脑水肿和急性颅内压增高。脑外伤（脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤）细胞毒性介质释放低血压休克颅内容物增多脑水肿脑灌注压降低血脑屏障破坏颅高压脑缺血缺氧脑疝脑损害细胞能量代谢障碍脑外伤急性期病理生理小部分来自脑内的三磷酸腺苷（ATP）大部分靠葡萄糖有氧代谢产生1.脑缺氧脑细胞功能的正常维持需要足够的能量保障，缺氧时能量产生不足，脑功能就受到损害脑的能量来源2.脑水肿血脑屏障破坏脑微循环障碍脑细胞代谢障碍自由基损害脑出血、颅内血肿脑水肿颅内压升高3.脑腺苷含量改变腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。4.急性期反应蛋白升高机体应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，其升高程度常与炎症、损伤的程度呈正相关。临床常用C-反应蛋白作为炎症和疾病活动性的指标。C-反应蛋白功能主要是清除异物和坏死组织，对机体起保护作用。5、血液流变学改变脑外伤后血液流变学的改变在伤后24小时最为显著，主要表现如下：红细胞聚集性红细胞比积血浆纤维蛋白原血粘度循环阻力脑循环障碍缺血、缺氧脑水肿脑外伤6.血糖增高重型脑损伤病人常发生高血糖症，血糖水平增高的病人预后差。外伤应激反应缺血缺氧氧化代谢障碍葡萄糖利用障碍糖皮质激素及肾上腺素分泌血糖升高【高压氧治疗脑外伤的研究】脑的有氧代谢率较高是决定高压氧对脑外伤有效的基础。脑的重量是体重的1%脑的耗氧量占整个机体耗氧量的20%脑的需氧代谢不能为无氧代谢所代偿，脑组织必须有充足的氧持续不断地供应，才能维持脑功能和脑组织的完整性。高压氧对脑外伤继发性损害有较好的疗效是与脑对氧的需求较高有关(一)动物实验对脑损伤后自由基对神经功能恢复神经组织修复能量代谢的影响高压氧治疗脑损伤后缺血缺氧及脑水肿1.高压氧抑制氧自由基对脑组织的损害氧自由基是高反应性的分子，可引起继发性损伤。高压氧治疗氧自由基抑制氧自由基对脑组织的损害减轻脑水肿脑外伤降低升高脑外伤继发性损害中起重要作用脑组织脑缺血缺氧再灌损伤血管通透性增加脑水肿高压氧治疗2.HBO治疗对脑外伤缺血再灌损伤的作用N细胞变性死亡促进修复自由基变性死亡3.HBO促进神经功能恢复和提高脑损伤动物的存活率。分组狗数成活康复分HBO组9770对照组10348HBO对结扎动脉狗脑损伤的作用P＜0.054.促进损伤脑组织的修复实验证明高压氧能够促进脑组织损伤的修复。HBO可使bFGFmRNA表达增加，刺激bFGF合成,bFGF可促进血管增殖，促进脑损伤后神经修复和再生过程。5.HBO可以提高脑组织对葡萄糖的利用实验表明，脑损伤后葡萄糖的利用有障碍，而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利用。6.脑外伤后脑水肿线粒体ATP酶活性影响脑外伤MDA升高线粒体酶活性降低脑水肿高压氧治疗（二）临床研究1.弥漫性轴索损伤是原发性脑损伤中的一种,在脑外伤中较常见。一组高压氧综合治疗12例结果有效9例，有效率为75%；对照组14例有效4例，有效率为30%，两组有显著性差异(P0.05)。HBO组清醒时间比对照组清醒时间平均提前6.5天。2.关于HBO治疗脑外伤的疗效：三组治疗结果如下表。作者例数分组治愈率总有效率哈医附一脑外伤100例HBO综合组90%吴建国脑外伤癫痫HBO综合组26.7%100%对照组6.7%80%吴颖重型脑外伤HBO并低温组68.9%死亡率28.9%对照组44.4%死亡率53.3%3.HBO降低脑外伤死亡率：RockswoldGL等对168例闭合性脑外伤病人进行随机研究，全部病例GCS评分小于或等于9分，昏迷至少持续6小时以上。疗效采用双盲法测定。整组病人166例，死亡率在高压氧治疗的84例中为17%，而对照组82例中为32%，表明高压氧能够明显降低颅脑外伤的死亡率。4.HBO对脑外伤所致持续性植物状态(PVS)有良好效果。例数意识基本恢复有效率脑外伤4614(30.4%)89.1%其他原因264(15.4%)66%HBO治疗PVS资料二、脑水肿脑水肿（brainedema）是指脑实质液体增多导致脑容积增加，或脑组织内液体的异常积聚使脑体积增加，当超过生理调节的限度时可导致颅内压增高，而后者由于影响脑血液循环和代谢，又加重脑水肿，使颅内压愈来愈高。【病因】1．感染性疾病颅内感染、全身感染。2．中毒性疾病。3．颅脑外伤。4．急性脑血管病。5．急性脑缺血。6．脑部肿瘤。7．全身性疾病。【临床表现与诊断】脑水肿是由神经系统多种疾病所致，其临床表现主要有以下几个方面。1．颅内高压三联征头痛、呕吐、视盘（又称视乳头）水肿。2．生命功能改变人体主要生命功能如意识、精神、呼吸、循环和体温与脑功能密切相关，脑水肿时可有不同程度改变。3．脑疝。4．神经系统受损体征。5．内脏合并症。6．主要辅助检查①头颅X线片：蝶鞍扩大、变深，脑回压迹加深，骨缝变宽、分裂等；②脑电图：显示低电压，慢波增多；③头颅CT扫描：脑沟回变浅、减少，脑室缩小，脑白质密度减低等改变；④眼底检查：视盘水肿。【常规治疗】1．一般治疗。2．纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。3．脱水降颅内压治疗。4．护脑治疗。5．病因治疗。【高压氧治疗】（一）原理1．高压氧能迅速大幅度增加脑组织及脑脊液的氧含量，提高氧的弥散量及弥散距离，改善脑细胞的缺氧状态。2．在高压氧环境中能使颅内动脉血管收缩，血管阻力增加，血流量减少，血管通透性降低，阻断脑缺氧-脑水肿-颅高压的恶性循环。3．高压氧能促进脑血管的修复，促进侧支循环的形成和重建，改善脑微循环，使缺氧的神经组织重新获得氧气供给，使脑水肿减轻。（二）指征1．治疗各种原因造成的严重脑缺氧，若无绝对禁忌证，应在积极治疗病因的同时及早进行高压氧治疗。2．各种原因引起的急性脑水肿，如经脱水或手术减压治疗后无效，颅内压继续升高，甚至出现脑疝前征象者。3．心肺复苏建立了有效的呼吸循环后，生命体征仍不稳定，全身缺氧未缓解者。4．出现早期神经系统受累征象者。（三）治疗方法一般选用0.2～0.25MPa，吸氧40min×2，中间休息换气10min，治疗次数视病情而定，一般未清醒前1日治疗2次，清醒后每日1次，治疗次数不少于20次，长者可达60次以上。（四）疗效1．1978年上海俞丽萍报道，用高压氧治疗急性脑缺氧、脑水肿91例，其中72例有意识障碍，治疗后30例完全恢复，治愈率达41.6%。2．Hutehison曾报道高压氧治疗新生儿窒息脑水肿65例，结果35例（54%）完全恢复。（五）注意事项1．心跳、呼吸骤停复苏成功后无绝对禁忌证者，应尽早行高压氧治疗。2．治疗时，应保证血液循环及呼吸道的通畅，必要时可行气管插管或气管切开以维持呼吸功能。3．高压氧配合激素治疗可防止肺水肿、脑水肿的反跳现象。4．高压氧仅是脑缺氧、脑水肿治疗的一项重要措施，必须采取综合性治疗。三、急性脊髓损伤急性脊髓损伤（acutespinalinjury）包括闭合性脊髓损伤、脊髓火器伤和脊髓刃器伤。【病因】闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或骨折-脱位造成的脊髓或马尾神经受压、毁损，不伴有与外界相通的通道，绝大多数为单节段伤。脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤，多合并颈、胸和腹部重要脏器损伤。脊髓刃器伤是指由尖锐、锋利的器械戳伤脊髓造成的开放性损伤。【临床表现】（一）闭合性脊髓损伤伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍、脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏器伤者，可有休克等表现。（二）脊髓火器伤多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。脊髓损伤特征呈现完全性或不完全性、进行性或非进行性运动、感觉和括约肌功能障碍。（三）脊髓刃器伤1．伤口特点伤口几乎都在身体背侧，一般只有一个伤口伤及脊髓，伤口的大小与刃器的种类有关。2．脑脊液漏4%～6%有伤口脑脊液漏，多在2周内停止。3．神经系统症状脊髓休克一般可于24h内恢复，损伤平面以下可因交感神经麻痹、血管扩张而体温升高。4．合并损伤多伴有其他脏器的损伤，腹腔脏器有损伤时，可因缺乏痛觉和腹肌紧张而漏诊。【常规治疗】1．掌握正确的搬运方法，避免继发性神经功能损害。2．优先处理合并伤。3．早期大剂量应用广谱抗生素及肌内注射TAT预防感染。4．手术治疗。5．药物治疗。【高压氧治疗】（一）原理1．脊髓损伤后继发性损害主要是微血管痉挛、堵塞，造成脊髓缺血、缺氧或水肿，高压氧可提高脊髓的血氧含量及血氧分压。2．高压氧能使血管收缩，减轻脊髓水肿，改善脊髓的血液循环，保护可逆性损伤的神经组织，有助于神经功能的恢复。3．增加吞噬细胞的吞噬能力，加速病灶的清除和组织修复，促进细胞和毛细血管再生。（二）指征1．脊髓震荡与脑震荡相似，为脊髓损伤中程度最轻者，及早高压氧治疗可以痊愈。2．脊髓损伤出血采取必要措施，出血停止后，再行高压氧治疗。（三）治疗方法1.方案一0.2～0.25MPa氧压下吸氧80～90min，每日1次，但也有人主张每日2次；一般10～15次为1疗程，治疗3～4疗程。2.方案二第一次高压氧治疗后，可进行脊髓造影，以确定是否需要手术，若不需手术，在第1次高压氧治疗后，每间隔8h进行1次治疗，连前共4次。第2d起，每间隔6h治疗1次，共4次。经这8次治疗后对病情重新估价，若患者脊髓为完全性损伤，即停止高压氧治疗；若病情好转,则可继续治疗5d,每日2次。然后重新估价病情，每次治疗用0.3MPa，持续90min。是否终止高压氧治疗，视病情而定。（四）疗效1．动物实验Sukoff1982年报道17只脊髓损伤的猫，伤后立即进行0.2MPa高压氧治疗，吸氧时间为30min。结果高压氧组猫5只痊愈，无1只瘫痪。2．临床疗效上海第九人民医院报道高压氧治疗脊髓损伤14例，其中9例有明显功能恢复，有效率为64.3%；中南大学湘雅医院应用0.23MPa高压氧治疗外伤性脊髓损伤15例，治疗30次，结果15例均有不同程度的功能恢复。（五）注意事项1．应力争在脊髓损伤后4～6h内进行高压氧治疗，最迟不要超过48h。2．高压氧治疗应作为综合治疗措施之一，配合手术及药物治疗，对促进神经功能恢复，更为有利。3．在治疗过程中，应防止肺部感染及尿道感染；对瘫痪患者应注意加强护理，预防褥疮。4．搬运患者时应避免损伤患者的脊柱，以免加重脊髓损伤。四、周围神经损伤周围神经损伤（injuryofperipheralnerve）是较为常见的疾病。周围神经是指中枢神经系统以外的神经成分，包括脊神经、脑神经和自主神经。【病因】1．外伤。2．由于维生素缺乏、代谢障碍、中毒、感染等。3．由于白喉、铅中毒和格林-巴利综合征等。【临床表现】周围神经损伤的临床表现是指受损神经支配范围的感觉、运动和自主神经功能异常。1．感觉障碍可有感觉异常、感觉过敏、疼痛等。2．运动障碍可有肌束颤动、痉挛、肌肉痛性痉挛等。3．自主神经障碍可有多汗、高血压。也可有无汗，竖毛障碍，直立性低血压。4．反射丧失。【常规治疗】因单神经病多由局部病变所致，可考虑手术治疗（神经修补、转位或松解术）。多数单神经病中，脱髓鞘性者可考虑用皮质类固醇；轴突变性者，则根据病因，进行相应治疗。多发性神经病中，急性脱髓鞘性者可考虑用血浆交换疗法及支持疗法；慢性者可试用皮质类固醇。【高压氧治疗】（一）原理1．直接改善因神经营养血管受压、痉挛或断裂所造成的神经组织缺氧状态。2．提高钠、钾泵功能和ATP的储备。改善组织间隙的水、钠潴留以及神经元和神经胶质细胞水肿，防止胶质和结缔组织纤维化。3．增高环磷腺苷与环磷酸鸟嘌呤核苷(cAMP/cGMP)的比值，抑制机体免疫功能亢进状态，减少变态反应在周围神经的