耳鼻咽喉整理

鉴别方面：病史、症状、体征、辅助检查感音神经性用药：血管扩张剂、糖皮质激素、维生素、能量合剂急性鼻炎、慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、变应性鼻炎、鼻息肉、急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎急性鼻炎病因：病毒感染是首要病因，鼻病毒最常见。诱因：全身因素（受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏，内分泌失调及全身性慢性疾病）；局部因素（鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉、慢性鼻窦炎等）。临床表现：潜伏期1-3天；鼻内干燥、灼热感或痒感和喷嚏；鼻塞、水样鼻涕，继发性细菌感染后变为粘液性、黏脓性或脓涕性；嗅觉减退和闭塞鼻音；全身症状（轻重不一。小儿全身症状较重，多有发热，甚至高热，以及消化道症状）。检查：早期粘膜苍白，继之充血、肿胀，鼻道有水样、粘液性或黏脓性分泌物。若无并发症，全病程7-10天，但纤毛输送功能在8周左右才能完全恢复。鉴别诊断：流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性传染病。治疗：一般不用抗生素；全身治疗；局部治疗（鼻内减充血剂）；对症处理。慢性鼻炎病因：局部因素（急性鼻炎反复发作、鼻腔及鼻窦慢性疾病、邻近感染病灶、鼻腔用药不当或过久）职业环境因素（粉尘、有害化学气体、温度和湿度急剧变化）；全身因素（慢性疾病、营养不良、内分泌失调、烟酒嗜好）。慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点P139慢性单纯性鼻炎治疗：原则（病因治疗；恢复鼻腔通气）鼻内用减充血剂；鼻内用糖皮质激素；生理盐水清洗鼻腔慢性肥厚性鼻炎治疗：原则（病因治疗；恢复鼻腔通气）滴鼻剂，下鼻甲粘膜注射硬化剂法，激光。冷冻微波、等离子；手术（下鼻甲粘膜部分切除术，切除范围以不超过1/3为宜；下鼻甲粘骨膜下切除术）。萎缩性鼻炎特征：粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。临床表现：鼻塞（假性鼻塞）；鼻、咽干燥；鼻出血、嗅觉减退；恶臭，臭鼻症；头昏头痛。检查：鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲萎缩，有黄色或黄绿色脓痂充塞。鞍鼻见于自幼发病者。治疗：局部治疗：鼻腔冲洗，鼻内用药；手术治疗，主要目的是缩小鼻腔；全身治疗，补充维生素、铁、锌等制剂。变应性鼻炎以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等为其主要特点。本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕和鼻塞为临床特点。检查：鼻粘膜水肿、苍白或呈浅蓝色，以下鼻甲最为明显。治疗：避免与抗原接触；药物治疗（抗组胺药物，扑尔敏，新型抗组胺药：特非那丁、开瑞坦；细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬；类固醇药物：全身、局部用类固醇；减充血剂）；特异性脱敏治疗；其他：冷冻、激光等。鼻息肉症状：鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退、鼻窦炎症状、耳鸣及听力减退。体征：鼻腔一个或多个表面光滑、灰白色、淡黄色或淡红色如荔枝肉半透明肿物，带蒂或广基，触之柔软、无痛，不易出血。CT可了解范围。鉴别诊断：鼻腔内翻性乳头状瘤；鼻咽纤维血管瘤；鼻腔恶性肿瘤；先天性脑膜—脑膨出，婴幼儿单侧鼻腔内新生物，应首先考虑此病。治疗：综合治疗，肾上腺皮质激素疗法+手术治疗。急性鼻窦炎病因：全身因素：全身抵抗力降低；局部病因：鼻腔疾病；邻近病灶；创伤性；医源性：鼻腔填塞物留置时间过久；气压损伤。症状：全身症状：畏寒、发热等。小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽；局部症状：鼻塞（多为患侧持续性鼻塞）；多脓涕；头痛及局部疼痛：最常见；嗅觉减退。头痛部位：前组（额部和额面部）；后组（颅底或枕部）发生机制：脓性分泌物、细菌毒素和粘膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。头痛特点急性上颌窦炎：压痛点尖牙窝，晨起轻，午后重；急性筛窦炎：压痛点内眦，前组筛窦和急性额窦炎相似，后组筛窦和急性蝶窦炎相似。急性额窦炎：真空性头痛，晨起重，午后轻。急性筛窦炎：早晨轻，午后重。体征：局部红肿和压痛（上颌窦：颌面、下睑；额窦：额部，眶内上角；筛窦：鼻根、内眦）鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，中鼻甲红肿。前组鼻窦炎在中鼻道，后组鼻窦炎在嗅裂处有大量黏或脓性物。未见脓液者做体位引流。脓液恶臭，考虑牙源性上颌窦炎；儿童则为鼻腔异物。治疗：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。抗生素：如头孢类二类；局部用减充血剂和糖皮质激素制剂滴鼻；黏液促排剂：稀释黏液、促进纤毛活动；其他治疗：负压置换、穿刺冲洗、鼻腔冲洗。慢性鼻窦炎症状：全身症状：精神不振，易倦，头昏头痛，记忆减退，注意力不集中等；局部症状：多脓涕，鼻塞为主要症状；头痛：多为钝痛或闷痛，属脓毒性或真空性头痛；嗅觉减退或消失；视力障碍。头痛特点常伴鼻塞、流脓涕和嗅觉减退；有时间性和固定部位；减充血剂滴鼻、蒸汽吸入后头痛减轻，咳嗽、低头、用力、吸烟、饮酒和情绪激动时加重。治疗：局部用药：减充血剂和糖皮质激素制剂滴鼻；鼻腔冲洗；上颌窦穿刺冲洗；负压置换法；鼻腔鼻窦手术：鼻息肉摘除、中鼻甲切除、FESS；药物治疗。原理：负压置换法是通过负压将滴到鼻腔的药液与鼻窦内空气置换，以达到治疗鼻窦内炎症的疗法。咽炎以A组乙链型链球菌感染者最为严重，可导致远处器官的化脓性病变，称之为急性脓毒性咽炎。临床表现及检查全身症状：发热、头痛、食欲下降、乏力等局部症状：①咽部干燥、灼热；咽痛、空咽痛等②咳嗽和声嘶急性脓毒性咽炎局部和全身症状重检查：口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血，悬雍垂及软腭水肿。咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿，表面可见黄白色点状渗出物。下颌角淋巴结肿大，压痛会厌及会厌襞水肿慢性咽炎病因：局部因素①急性咽炎反复发作②上呼吸道慢性炎症刺激③物理化因素：烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激④职业因素：教师、歌唱者等全身因素：多种慢性病，如贫血消化不良、慢性下呼吸道炎症、心血管疾病等临床表现咽部不适感、异物感、灼热感、干燥感、痒感、刺激感、微痛感干咳或粘稠痰检查：慢性单纯性咽炎：粘膜弥漫性充血，色暗红，咽后壁有散在淋巴滤泡。慢性肥厚性咽炎：粘膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，可散在分布或融合成块咽侧索也有充血肥厚。粘萎缩性咽炎与干燥性咽炎：粘膜干燥,萎缩变薄，苍白发亮，有痂皮。治疗：去除病因中医中药局部治疗慢性单纯性咽炎：含漱液，含片等。慢性肥厚性咽炎：激光,冷冻等。粘萎缩性咽炎与干燥性咽炎：2%碘甘油涂抹，服用维生素等急性扁桃体炎病因：乙型溶血性链球菌是主要致病菌临床表现及鉴别诊断P175-176治疗：原则：抗菌消炎抗生素：首选青霉素局部治疗：复方硼砂液、口泰等漱口。一般治疗：隔离，卧床休息，进流质及多饮水中医中药扁桃体切除术：反复发作或有并发症者，应在急性炎症消退后行扁桃体切除术。扁桃体周围脓肿：症状：扁桃体炎症状3-4天后，一侧咽痛加重，吞咽困难，张口困难，流涎，言语含糊不清，似口中含物；颌下淋巴结肿大检查：前上型：病侧舌腭弓及软腭红肿突起，扁桃体被遮盖且被推向下方，悬雍垂红肿，偏向对侧后上型：咽腭弓红肿，扁桃体被推向前下方。治疗脓肿形成前：足量抗生素脓肿形成后：穿刺抽脓；切开排脓扁桃体切除术慢性扁桃体炎：链球菌和葡萄球菌—主要致病菌临床表现：症状：常有咽痛，常有反复急性发作—本病的特点。平时自觉症状少，可有咽干、发痒、异物感、刺激性咳嗽或口臭。小儿有咽部阻塞症状：打鼾，呼吸、吞咽、言语共鸣障碍。全身症状：轻，消化不良、头痛、乏力、低热。体征：扁桃体及腭舌弓呈慢性充血，挤压时隐窝口可有黄、白色干酪样物溢出；扁桃体大小不一，表面可见疤痕，凹凸不平，与周围组织粘连；颌下淋巴结常肿大扁桃体大小分度扁桃体大小分度Ⅰ度：扁桃体在扁桃体窝内；Ⅱ度：扁桃体超过咽腭弓；Ⅲ度：扁桃体超过中线。与下列疾病相鉴别：扁桃体生理性肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤“病灶”扁桃体：1病史：有反复急性发作史，“病灶”感染通过扁桃体炎急性发作而表现出来2检查：血沉、抗“O”、血清粘蛋白、心电图等检查异常3扁桃体按摩试验治疗非手术疗法：（1）抗菌药+免疫疗法和抗变应性措施（2）局部处理（3）增强体质扁桃体切除手术：扁桃体剥离术或扁桃体挤切术扁桃体切除术适应证扁桃体是个重要的免疫器官，尤其对儿童具有对儿童具有重要的保护作用，重要的保护作用，严格掌握适应症。扁桃体炎反复发作或扁桃体周脓肿史扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能慢性扁桃体炎已成为病灶；上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有明显关联。白喉带菌者，经保守治疗无效扁桃体良性肿瘤扁桃体切除术禁忌证急性扁桃体炎发作，消炎后2-3周切除造血系统疾病及有凝血机制障碍者。全身性疾病（肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎）病情尚未稳定时；未经控制的高血压患者。在脊髓灰白质炎、流感及其它急性传染病流行季节及地区妇女月经期前和月经期、妊娠期。患者家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高。白细胞计数特别低。腺样体肥大：因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状者称腺样体肥大。多见于儿童，常合并有慢性扁桃炎。病因：细菌或病毒感染①急、慢性鼻咽炎的反复发作②鼻、鼻窦炎症循粘膜累及腺样体临床表现1、耳部症状：分泌性中耳炎，致听力减退、耳鸣2、鼻部症状：鼻炎、鼻窦炎，致鼻塞、鼻音、打鼾3、咽、喉及下呼吸道症状：咳嗽4、腺样体面容：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。5、全身症状：为慢性中毒及反射性神经症状。检查张口呼吸，“腺样体面容”口咽检查:腭扁桃体肥大纤维鼻咽镜检查:鼻咽顶后壁腺样体增生触诊:可扪及柔软块状物X线鼻咽侧位片可见腺样体肥大治疗手术：腺样体或腺样体+扁桃体切除术手术禁忌症①腺样体或邻近器官急性炎症时②造血系统疾病或有凝血机制障碍者③有腭裂畸形者④肺结核活动期鼻咽癌病因：遗传因素、EB病毒、环境因素病理类型：鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌、未分化癌以低分化鳞癌最多见，高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。形态：结节型、溃疡型和粘膜下浸润型好发于咽隐窝及鼻咽顶前壁。临床表现1.鼻部症状：血涕：回缩涕中带血或擤鼻涕中带血；鼻塞2、耳部症状：单侧耳鸣、耳闭塞感、听力下降3、颈部淋巴结：单侧颈上深淋巴结肿大，质硬，不活动，无压痛，进行性增大。4、脑神经症状：①常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ脑神经：偏头痛、面部麻木、复视。②Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经受损：视力下降、眼睑下垂、眼球运动障碍。③ⅨⅩⅫ脑神经受损：软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜等。5、远处转移：骨、肺、肝检查后鼻镜检查：常呈小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血；有时为黏膜下隆起，表面光滑。早期可表现为黏膜充血，血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，或仅为粘膜粗糙。电子纤维鼻咽镜、纤维鼻咽镜或鼻内镜检查:有利于发现早期微小病变。颈部触诊：颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块，迅速增大并固定。EB病毒血清学检查:VCA-IgA用于临床筛查影像学检查：鼻咽部CT和MRI有助于了解肿瘤的范围、颅底骨质破坏及颈部淋巴结转移情况。治疗1、放射治疗:首选，常采用60钴或直线加速器高能放疗。2、化疗、中医中药及免疫治疗：配合放疗3、手术治疗：复发或残存病灶；对射线不敏感的肿瘤；放疗无效或残存的颈部肿块。早期表现：回缩性涕血、鼻血、鼻塞、头痛、耳鸣耳聋七大症状：涕血、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视三大体征：颈部淋巴结肿大、鼻咽部肿块、颅神经症状急性会厌炎（确诊收住入院）病因感染是最主要病因,致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等变态反应：常继发细菌感染，喉阻塞的机喉阻塞的机会高其它：异物、外伤、吸入有害气体、误咽化学物质、放射线损伤等邻近器官急性炎症临床表现：症状：全身症状：起病急骤，畏寒、发热，精神萎靡；局部症状：剧烈咽喉痛，吞咽时加重；语言含糊；呼吸困难，窒息。声嘶不明显检查：吸气性呼吸困难；间接喉镜检查：会厌舌面明显充血、肿胀，严重时呈球形，脓肿。形成时，粘膜表面可见黄白色脓点或溃疡。小儿可行喉部X线侧位片检查会厌肿大诊断:剧烈的咽喉疼痛，吞咽加重；间接喉镜见会厌红肿。间接喉镜检查很重要，对急性喉痛、吞咽时加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其严重症状者，应考虑到急性会厌炎，应行间接喉镜检查。治疗：原则：保持呼吸道通畅、抗感染抗感染：足量有效抗生素和糖皮质激素气管切开术：严重呼吸困难，保守治疗无效者。支持和对症治疗：吸氧，静脉补液，切开排脓等。