耳鼻喉科急诊处理

耳鼻咽喉科急症处理复旦大学眼耳鼻喉科医院急诊科主任周潮明急诊医学的特点随着医学科学的迅速发展，特别是某些学科如心血管、神经外科领域的多方面突破性发展，使急救医学这一年轻学科在近年来更为专业化，更引起了医学界的关注。经济的迅猛发展带来了社会节奏的提速，对急救医学的要求也越来越高。作为耳鼻咽喉科专业的急救也随着急救医学的进步而趋于完善。有人将急救工作中先救治病人后明确诊断的过程称为“先开枪后瞄准”。在实际生活中，不得不先采取措施然后寻找原因的例子比比皆是。2002年9-11事件后美国出兵阿富汗，围剿本-拉登，实际上美国并不了解拉登的确切地理位置，而是先打了再说，尽管至今尚未抓住拉登，至少在当时抑制了恐怖势力；2003年初，英法的协和飞机在巴黎失事后，在原因不明的情况下，先施行全世界所有协和飞机的立即停飞；前一阵Baxter血液透析仪在克罗地亚发生了八名病人在透析过程中透析后不明原因死亡，结果制造商将相关A型及AF型的血透仪向全世界宣布停用，我国有类似机器1.5万台，已有70000多人次使用无不良反应，但也被全部召回。以上这些都是“先开枪后瞄准”的例子。在生活中，尤其是紧急情况中，瞄准与开枪是相辅相成的，临床医学，特别在病情危急时，更需要用“先开枪后瞄准”的方法来对“先瞄准后开枪”、“边瞄准边开枪”进行补充。在平时我们的临床思维是：诊断上：追求准确定位、定性。时间治疗上：强调对因举措。在急救医学的思维上恰恰要抢的就是时间。首先探询是否存在危及生命的紧急情况，运用最简单的、快捷的、可靠的方法作出大致的判断：1．什么是当前病人最致命、最痛苦的问题？严重度？2．干预的必要性和最佳的方法是什么？3．加重的因素——诱因是什么？例如：前庭功能检查：了解功能一位突发性电测听：了解功能耳聋伴有眩晕CT检查：排除脑占位呕吐的病人扩血管：可能的病因治疗抗眩、止吐：对症治疗耳鼻咽喉科急症特点耳鼻咽喉——头颈部是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉与颅内、气管、食管、眼眶相邻，所以耳鼻喉科的疾病与这些器官的疾病的关系是密切却易混淆。近十余年来国际国内将耳鼻喉与头颈外科逐步融成了耳鼻喉——头颈外科，已是一种必然趋势。耳鼻咽喉科急症是本学科范畴内一个很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科医生在急症方面的处理能力很差，即使在其他方面成绩斐然，那么他至少不是一位优秀的耳鼻喉科医生，或者说是一位“畸形发展”的耳鼻喉科医生。我院五十多年来除了在硬件上对急症处理有很大的投入，更重要的在急症工作的经验总结及规章制度的建立上投入更大，许多规章制度都是通过一个个实例用鲜血和生命换来，希望大家能够共同享用这些珍贵的财富。耳鼻喉科急症的特点如下1起病急骤，无先兆：大部分耳鼻喉急症起病突然，如气道异物、食道异物、鼻出血、小儿急性喉炎、耳源性眩晕等。可以没有任何的先兆症状下突发疾病，即使给予针对性处理，短则1-2天长则数星期方能奏效。2体征隐蔽，易忽视：有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在性危险性，但由于体征隐蔽，极易误诊、漏诊。因口咽部没有明显的体征将急性会厌炎作一般处理而导致喉梗阻；因颈部没有明显的伤口而忽视喉腔内的出血肿胀而窒息；因鼻后部的出血咽入而误作为上消化道出血处理；并不起眼的鼻前庭感染而直接导致颅内感染。以上事例并不鲜见。3累及邻近，症多变：耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致；急性鼻窦炎会引起眼球突出、视力减退或失明；反复发生的肺部感染是否有气道异物；食道异物可致纵隔感染、大出血而致命。4全身疾病，局部现：鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致；突发性耳聋有大部分为内耳的微小血管阻塞或出血，故有的书中将其称为“耳卒中”（耳中风）；反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈，可能为系统性结核病在局部的表现，也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。耳鼻喉科急症范围耳鼻喉科外伤：鼻窦、颞骨、喉部骨折，锐器伤、钝性伤耳鼻喉科蜂窝织炎：鼻前庭，耳部，颜面部鼻出血：局部或全身的原因急性鼻窦炎：上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦咽后壁脓肿：有“冷或热”脓肿之分急性扁桃体炎，扁桃体周围炎、周围脓肿，扁桃体术后出血急性喉阻塞：炎性、外伤性、占位性、异物性急性中耳炎，乳突炎，急性外伤性鼓膜穿孔，急性耳源性颅内颅外并发症耳鼻咽喉、气管、食管异物耳源性眩晕，突发性耳聋耳鼻咽喉科急症处理炎症耳鼻咽喉科急性炎症涉及面很广A.急性会厌炎（解剖特点）变化快、危险大、口咽部体征不明显（例举过敏、饮酒二例）致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌）激素的应用（注意副作用问题）诊断要点：症状与体征不符重视间接喉镜的检查B.咽喉部的特殊性炎症：结核病、血液病、性病、艾滋病溃疡深、范围广、局部污秽局部病损重、全身情况轻或反之白血球过高或过低有毒瘾的表现外伤警惕致命的颅内出血及喉梗阻处理上以脑外伤为先，其次为本科疾病预测喉外伤（尤其是钝性伤——拐杖）开放性喉外伤气管切开闭合性喉及气管成形术（保护喉支架、软组织）异物A：咽、食道异物尖刺状异物易停留在咽喉部间接喉镜骨、团、块状异物易嵌顿在食道内食道钡透病史的长短对处理意义较大，尤应注意并发症咽、食道异物异物《注意》1病史细问2检查到位3解释要留有余地B：喉、气管异物病史、听诊、透视——三步曲若有声音嘶哑、喘鸣，可行颈侧位摄片喉、气管异物《注意》1诊断标准上宁紧勿松2处理上抓紧时间，每一秒钟都是珍贵的3气道异物不过夜（绿色通道的体现）凡疑气道、食道异物的病人接诊时告知禁食，以备手术收住入院时告知病情及手术的危险性（病人知情权，医生告知权）鼻出血首先注意有否休克情况：血压？开放静脉通道？血、心电图检查：掌握原始情况，及时处理（尤其应及时发现血液系统疾病）填塞掌握适应症（收敛、表麻、后鼻孔纱球固定线保护）填塞后并发症的防治（感染、CO2麻醉、饮食、低钾症）张口受限的后鼻孔填塞颅、鼻外伤后的鼻出血（外伤性动脉瘤）精神安慰的重要性对出血原因的考虑思路广些，治疗全面些（心血管、糖尿病、血液病、药物）颅内外并发症耳鼻咽喉外伤、感染，均可产生颅内并发症由于抗生素的广泛使用，并发症的临床表现不典型，易忽视充分利用CT检查（往往医生未想到）喉阻塞炎症——尽可能通过药物，尤其是激素治疗，其次气管切开异物——尽早取出异物肿瘤——气管切开指征放宽，尽早手术（“定时炸弹”）外伤——尽早气管切开眩晕突发性耳聋首先排除心、脑血管疾病（心电图、眼底检查、肢体运动）应视为急症处理，因大部分原因是为耳微血管循环障碍，治疗方法虽无突破，但时机掌握十分重要应排除听神经肿瘤所引起的眩晕、耳聋急诊工作注意事项古言道“医为仁者”、“医乃生命所寄，责任非轻”。作为一名急诊工作人员必须理解病人的心情，家属的心情，工作再忙再紧张要化一点时间去做一些解释工作。“磨刀不误砍柴功”，当病人与家属理解了你的一切做法后，矛盾就会大大减少。“人处疾则贵医”说得就是人在病中大多十分尊重医生的，“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。”在医患纠纷中无理取闹则为少数，而往往是“有理取闹”。因此我们的行为举止对病人的病情影响很大，对医院的形象影响也很大，所以应克服以下不足：对疾病认识不足：如对会厌炎，喉部钝性伤可能发生喉阻塞而估计不足。对社会了解不足：医生是个社会工作者，工作中对社会的治安纠纷、交通事故、吸毒、凶杀、性病应了解、应警惕。（犯人吞食旅行剪刀、打火机、手表、筷子）（协查某些特殊伤的嫌疑人）不要被毒瘾发作的怪异表现所迷惑或不知所措。医患沟通不足：医生的举止、言语使病人不信任，抵触、投述。如电脑上看武狭小说；听着耳机接待病人。临床思维不足：先入为主、偏重局部、习惯思维（非个体化）忽视全身疾病可局部表现，局部疾病可影响全身，一种疾病在各个个体上可表现不同。治疗不当：粗暴操作：如鼻腔填塞。主次不分：对一个病人而言：区分轻重缓急对一群病人而言：用药不当：针对性用药，不要被医药代表所左右，盲目使用新技术病史书写不当：02年9月出台的医疗法规提出了举证倒置，病史的书写应尽可能完整。急不等于乱，急不等于缺，急诊工作中应及时记录、完整记录（病程录、时间、用药、剂量……）既是医疗质量的需要也是自我保护的需要。解释工作不当：急诊工作中有许多想不到的意外，在解释除了立足医学、医德的角度外，也要考虑病人接受的程度，这就是技巧和艺术。例1“夜餐时——口腔科会诊”2“不要住院的，除非你去找熟人”3“现在不手术，等我们吃好饭”——（食道异物）急诊工作是一个医院、一个城市、甚至是一个国家的窗口，在工作中要时刻重视“窗口意识，急诊意识”。