49溃疡性结肠炎

炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）。定义本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。病因和发病机制无菌便无炎症性肠病有菌不一定有炎症性肠病IBD相关因素溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。本病可发生在任何年龄，多见于20－40岁，男女发病率无明显差别。溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）病因和发病机制一、感染因素病原微生物、食物抗原非特异性促发因素※肠道炎症病变常发生在细菌密度高的部位※产生多肽化学趋化物质(如FMLP、LPS和PG-PS)，能刺激上行调节的炎症介质释放※某些细菌蛋白质与人体蛋白质分子结构相似，对易感者可诱发自身免疫反应※实验动物在无菌条件下不能诱发肠炎，提示细菌及其产物在IBD发病中起一定作用正常肠道菌群对炎症性肠病的影响病因和发病机制二、遗传因素发病率在种族、血缘亲属间有明显差异※家族发病率高，29.4%~34%有家族史※单卵双胎同胞发病率高于双卵双胎同胞※一级亲属发病率高※种族差异：白种人发病率＞黑种人；※常伴某些己知遗传性疾病（如强直性脊柱炎，原发性硬化性胆管炎，银屑病等）※遗传基因不同：CUC与HLA-DR2相关联，Crohn氏病与HLA-DQB1相关联遗传因素致病的主要依据三、免疫因素促发因素易感者，激发肠粘膜亢进的免疫炎症反应。免疫调节紊乱—新观点CD4+细胞肠固有膜T细胞TH1亚型TH2亚型TH3亚型分泌促炎因子IL—2、IFN免疫上调作用介导细胞免疫反应分泌抗炎因子IL4、IL10免疫下条作用抑制NK细胞反应巨噬细胞因子形成IL—1和TNF产生超氧化物阴离子形成分泌TGF—β下调TH1细胞作用三个亚类T细胞表达不平衡免疫调节紊乱、肠道炎症反应{免疫调节紊乱—最新认识调节性T细胞/致病性T细胞（Tr/Tp）平衡紊乱传统理论把CD4+T细胞分为辅助性T细胞（Th细胞）和抑制性T细胞（Ts细胞）。最新观点把CD4+T细胞分为调节性T细胞（Tr细胞）和致病性T细胞（Tp细胞）。炎症性肠病患者由于某些原因，机体既不能将抗原特异性T细胞剔除，又不能产生足够的Tr细胞来限制Tp细胞，使机体或肠道接触很微量的特异性抗原刺激也能触发强烈的、持续时间较长的免疫反应而造成肠道局部组织损伤。溃疡性结肠炎的发病与前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽、干扰素、血小板激活因子，白介素１及神经肽等炎性介质的参与有关，它们有的增加血管通透性，有的为向化物质，有的调节免疫反应，目前所有治疗炎症性肠病的药物都与抑制炎性介质的作用有关。炎症介质作用遗传因素免疫调节异常肠道屏障损伤对致病原攻击易感性局部（胃肠道）防御因素肠道易感性↑肠黏膜通透性↑免疫致敏淋巴样组织宿主防御因素体液、细胞性免疫防御能力↓对外来致病原反应性↑环境性致病原细菌、病毒、“毒素”膳食微生物抗原化学品“敏感”病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层。病程中、晚期:大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。病理起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。临床表现腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致。特点：黏液脓血（活动期重要表现）轻者：2～4次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现重者：10次/d以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有粘液、脓血。消化系统症状•腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后缓解的规律。并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈腹痛——中毒性巨结肠•其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。•体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块。重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠。中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎。活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快。病情进展与恶化患者:出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。全身表现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。肠外表现按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。根据病程经过分型①初发型—指无既往病史的首次发作。②慢性复发型—发作与缓解期交替。③慢性持续型—症状持续，间以症状加重的急性发作。④急性暴发型—急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。临床分型根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻。根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎。根据病期可分为:活动期缓解期中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑。X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。并发症直肠结肠癌变：国外报道发生率20～30年7.2%～16.2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长实验室检查和其他检查2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化3、自身抗体检测特异性抗体特异性UDp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）浅表性连续性亲和性非特异性UC镜下的特征3.结肠镜检查：特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血。②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。早期（轻度）溃结：直肠中度溃结：直肠溃结：乙状结肠，中度溃结：降结肠，中重度溃结：横结肠溃结：横结肠4.X线钡剂灌肠检查：目的：①确定病变部位和范围②了解病变活动性和严重性③确诊并发症和鉴别诊断表现：①黏膜粗乱或有细颗粒改变。②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损。③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状。④息肉形成诊断具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身症状者，在排除其他疾病的基础上。具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项。临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。诊断步骤慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病鉴别诊断项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一般治疗：强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。治疗肠道SP－产生副作用SASP细菌5－ASA抗菌作用抑制淋巴细胞的细胞毒作用调节免抑制外周血和肠粘膜单核细胞产疫功能生IgA．IgM．IgG趋化作用抑制中性粒细胞吞噬作用脱颗作用影响花生四烯酸代谢清除氧自由基药物治疗：{氨基水杨酸制剂①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1～2年。②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情缓解，1～2g/d，维持治疗。③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗SASP2g或5-ASA1g地塞米松5mg保留灌肠1次/d生理盐水100ml皮质类固醇适应症：急性暴发型并发中毒性巨结肠症者慢性型复发期，病情严重者并发关节炎，结节性红斑、溶血性贫血及皮肤、眼部合并症者慢性期患者经多种治疗无效者泼尼松40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至10～15mg/d，可维持月余或数月。免疫抑制剂硫唑嘌呤1.5-2.5mg/kg/日，分次口服，疗程约1年。甲氨喋呤(MTX)每周15mg1次顿服，肌肉注射，疗程12周，比口服此制剂18周的疗效要好。环孢霉素-A(Cyclosporine-A)2-7.5mg/kg/日,iv或口服。免疫调节剂左旋咪唑每天150mg,分3次服，每周用2-3天。干扰素．Ts-r球蛋白．青霉胺等对UC均有一定的疗效，可选用。{溃疡性结肠炎的分期治疗活动期UC的处理轻度UC的处理：可选用柳氮磺氨吡啶（SASP）制剂，3-4g/次，3/d，口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5-1g/次，2/d；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液，100-200mg/次，1/晚，保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。中度UC的处理：可用上述制剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，常用泼尼松（强的松）30-40mg/d，分次口服。重度UC的处理：如患者尚未用过口服类固醇激至少可口服强的松龙40-60mg/d，观察7-10/d，亦可直接静脉给药。已使用者应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d，未用过类固醇激素者亦可用ACTH120mg/d，静脉滴注。肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。便血量大，Hb90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养静脉类固醇激素使用7-10d后无效者可考虑环孢素静滴每天2-4mg/kg体重。由于药物免