抗菌药物临床应用专项点评

抗菌药物临床应用专项点评2018.4点评目的·发现抗菌药物处方存在的问题，实施干预措施，达到提高和改进的目的·规范医师处方行为，提高处方质量·促进我院抗菌药物合理使用，保障患者用药权益·节约医疗卫生资源抽样方法对2018年1月1日-2018年4月25日用量排名前4名的抗菌药物进行专项点评注射用头孢米诺0.25g（四川合信药业）注射用美洛西林钠舒巴坦纳1.25g（瑞阳制药）注射用亚胺培南西司他丁钠1g（韩国）注射用头孢唑肟0.5g（山东罗欣药业）随机抽取病区病例中使用上述抗菌药物的病例各30份，共计120份病例。点评依据点评的主要依据是国家卫生计生委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》2015版点评内容抽取的120份病例中不合理病例34份，不合理率为28.3%。（仅针对以上4种抗菌药物的专项点评）抽样科室分布：科室病例数肿瘤科10内分泌科5脾胃肝胆科5脑病科9肾病科12肺病科20ICU2骨科11心病科10保健科10肛肠科5产科9外科8眼科2儿科2合计120部分病例分析抗菌药物治疗应用的基本原则•抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键。•抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：•(1)有无抗菌药物应用指征；•(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗应用的基本原则•诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。病例分析•例1病案号：153489科室：脑病科患者“右侧肢体活动不灵，言语不清6年，加重伴右侧肢体阵发性肌肉紧张1月余”入院。查体：体温36℃，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压123/78mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。诊断：脑梗死后遗症高血压I级冠心病症状、检查均无感染指证医嘱：注射用亚胺培南西司他丁1givdripqd2017.4.17-4.24点评：无抗菌药物使用指证抗菌药物治疗应用的基本原则•尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即药敏试验的结果而定。因此对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。抗菌药物治疗应用的基本原则《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(八)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于30%，2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于80%。2017年我院抗菌药物送检率为24.6%头孢美唑头孢西丁头霉素类头孢米诺拉氧头孢氨曲南其他β内酰胺类法罗培南（口服）美罗培南亚胺培南/西司他丁碳青霉烯碳类厄他培南复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶磺胺类和甲氧苄啶磺胺甲噁唑红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）琥乙红霉素罗红霉素大环内酯类克拉霉素克林霉素林可酰胺类林可霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星链霉素奈替米星异帕米星氨基糖苷类大观霉素四环素米诺环素*替加环素四环素类多西环素氯霉素类氯霉素环丙沙星莫西沙星左氧氟沙星喹诺酮类吡哌酸万古霉素去甲万古霉素糖肽类*替考拉宁粘菌素（口服）*粘菌素（注射）多粘菌素类*多粘菌素B甲硝唑奥硝唑硝基咪唑衍生物替硝唑左旋奥硝唑呋喃妥因硝基呋喃衍生物呋喃唑酮其它抗菌药物磷霉素利福平夫西地酸分类非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素青霉素V苄星青霉素普通青霉素类普鲁卡因青霉素阿莫西林阿洛西林氨苄西林替卡西林磺苄西林哌拉西林美洛西林广谱青霉素类羧苄西林苯唑西林氟氯西林对酶稳定的青霉素类氯唑西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦美洛西林西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）替卡西林/克拉维酸β-内酰胺酶抑制剂*舒巴坦头孢氨苄头孢硫脒（五水）头孢唑林头孢拉定头孢羟氨苄第一代头孢菌素类头孢西酮头孢呋辛（酯）头孢丙烯第二代头孢菌素类头孢克洛头孢替安头孢曲松头孢哌酮头孢吡肟头孢噻肟头孢克肟头孢他啶头孢地尼头孢唑肟第三、四代头孢菌素类头孢泊肟酯头孢菌素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）头孢哌酮/舒巴坦抗菌药物分级管理•1、非限制使用级抗菌药物--处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。•2、限制使用级抗菌药物--应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。•3、特殊使用级抗菌药物--使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。抗菌药物治疗应用的基本原则•抗菌药物的经验治疗•对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。病例分析例2病案号：151674科室：保健科患者胸闷、心慌反复发作10年余，加重伴发热、咳嗽、憋喘1周入院。查体：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。胸部CT：左肺炎症。诊断：急性左心衰肺炎冠心病…医嘱：注射用头孢唑肟2giv.dripbid2018.1.4-2018..1.7注射用阿莫西林舒巴坦3giv.dripbid2018.1.4-2018.1.7注射用亚胺培南西司他丁1giv.dripq8h2018.1.7-2018.1.14点评：社区获得性肺炎常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体衣原体等，对有基础疾病或老年住院患者经验治疗可选择青霉素酶抑制剂复合制剂、三代头孢或其酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类。上述药物单用或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。头孢唑肟与阿莫西林舒巴坦属于重复用药。病例分析•例3病案号：153393科室：脾胃肝胆科患者胸闷、憋喘20余年，加重2天入院。伴咳嗽、咳脓痰。诊断：冠心病慢阻肺肺癌术后….医嘱：盐酸左氧氟沙星注射液0.3giv.dripqd2018.1.20-2018.1.30注射用头孢唑肟3giv.dripqd2018.1.20-2018.1.30注射用亚胺培南西司他丁钠1giv.dripbid2018.1.24-2018.1.30分析：慢性阻塞性肺病急性加重期，咳嗽憋喘加重、脓性痰，抗菌治疗指证明确。同时该患者近两年来多次住院，近期多次使用抗菌药物，考虑铜绿假单胞菌感染可能。经验治疗可选择抗假单胞菌的头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类+左氧氟沙星。如治疗效果不满意，可根据药敏试验选择抗菌药物。注射用头孢唑肟对铜绿假单胞菌和不动杆菌属的敏感性较差。2018.1.24加用亚胺培南后建议停用头孢唑肟。•铜绿假单胞菌感染危险因素：•最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV130%预计值）；既往曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（支气管扩张）；使用糖皮质激素者。•满足以上2条或2条以上标准，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。抗菌药物治疗应用的基本原则•综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案•根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。病例分析•例4•病案号：163747•科室：肾病科•患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高37.5℃，偶有咳嗽，咳痰，痰少色白，无咽痛，无腹部疼痛。双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。•诊断：呼吸道感染•高血压3级•冠心病•医嘱：注射用亚胺培南西司他丁钠1gqd2018.2.21-2018.2.26•注射用美洛西林钠舒巴坦纳3.75gqd2018.2.23-2018.2.26•点评：该病例未见明显细菌感染指证，建议完善实验室或影像学检查以明确诊断。使用亚胺培南抗菌起点过高，且每天1次的用法不适宜。•亚胺培南使用三天后如治疗有效，抗菌药物降级，改为美洛西林舒巴坦时应停用亚胺培南。抗菌药物治疗应用的基本原则抗菌药物治疗应用的基本原则•在制订治疗方案时应遵循下列原则：（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物（二）给药剂量•按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。抗菌药物治疗应用的基本原则•（三）给药途径•对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对治疗的依从性差。抗菌药物治疗应用的基本原则•抗菌药物的局部应用宜尽量避免，抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；②眼科及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。•局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物治疗应用的基本原则•（四）给药次数•为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药一日给药一次即可(重症感染者例外)•（五）疗程•抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。•但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。抗菌药物治疗应用的基本原则•（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征•单一药物可有效治疗的感染不联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。•1．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。•2．单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。•3．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。•4．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。病例分析例5病案号：167196科室：肺病科患者以咳嗽、咳痰、憋喘反复发作40年，加重2天入院。无发热、无痰中带血、无腥臭味。T36.5℃P84次/分R21次/分BP162/85mmHg。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。诊断：肺癌支气管哮喘肺心病支气管扩张….医嘱：注射用头孢呋辛钠2g