护理文件书写标准

护理文件书写标准主讲人：高金玲基本要求一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士∕注册护士。三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。四.不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。五.病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录。六.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录第一部分体温单一.体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。三.在40-42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡—九时四十分”的方式表示），“—”占两个格。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不填写。四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降温，物理或药物降温半小时后，应重测量体温，并将数值绘画在体温单上。五.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（一）体温曲线的绘制：用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“X”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不会制作降温曲线，在护理记录中做相应的记录。体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。（二）脉搏、心率曲线的绘制脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如“○”、“◎”、“⊙”。短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。使用心脏起搏器的患者，心率应以“○”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“↑”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“↓”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。三）呼吸的记录：呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示，第1次呼吸应当记录在上方，此后采用上下交错记录的原则。使用呼吸机的患者，呼吸以“®”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划®。六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“1／E”表示，11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示，需记尿量。例如：24小时内留置导尿共1500ml，C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内。八、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。九、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。第二部分医嘱执行记录一、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者/操作者。五、已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。医生在医嘱内容处用红色墨水笔书写“取消”字样，并签名及注明时间。护士在护理记录中记录相关内容，与护士执行时间相符。第三部分护理记录护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。一、使用范围（一）、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；（二）、非病危、病重的一级护理患者；（三）、病情发生变化、有监护需求的患者；（四）、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；（六）、各专科有特殊要求者；（七）、有自杀倾向的患者；（八）、有行为异常、精神障碍者。二、记录频次：（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（每小时记录）。（二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。（三）、根据医嘱进行观察记录。（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。↗三、记录内容及要求：（一）、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/√”。（二）、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。1、体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。2、脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3、呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.红色字体4、血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压按12:00为分界点，12:00之前血压填写在前一格，12:00以后填后一格。5、血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。（四）、记出入量的内容及要求：1、入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量单位为毫升（ml），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等.需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。（五）基础护理及专科护理：根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。（六）病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。（七）患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。第四部分手术清点记录一.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。一、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。二、楣栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。三、物品的清点要求与记录（一）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写（二）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（三）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（四）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。（五）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。四、器械护士、巡回护士、术者、助手在清点记录单上签全名。五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。1.患者整点入院如：9:00（如图）2.入院天数直接书写1-2-3……，不再写01-2-3……。3.出院填写时间，精确到分，格式于入院相同。4.入院当天大小便无论几点收入院都不填写。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期楣栏内写“手术（2）”，手术后日数写同上。若在第一次手术的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。意外事件评估单（2张）住院时放在病历最后面，出院时填好，科室保存三个月。每名患者评估，≧4分科室登记≧6分上报护理部入院第一天写身高、体重、血压，每周一重新给患者测量体重、血压，并记录在体温单相应位置。第二页体温单第一天如不遇周一，不填写身高、体重、血压（医生下医嘱除外）。离院（下类情况画“√”）：1.会诊期间（包括院内、院外）2.病重患者检查期间3.其它存在一