护理查房 - 副本

西藏自治区人民医院儿科护理查房仁增卓嘎扎西卓玛马向军2013年6月27号首次病程记录•患儿：拉琼之女•女2小时藏族，日喀则籍•主因“全身青紫、吐沫15分钟”之主诉门诊于2013年6月23日2AM时40分收住院;患儿病历特点如下：•查体情况：•T：不升•P：150次/分•R：40次/分•BP：72/41mmHg•W:2.0kg•SpO2：79%一般情况：•反应差，无呻吟，吐沫明显，口周及鼻根部发绀，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点；•头颅无畸形，头发分布均匀，前囟平软，张力不高，大小2*2cm；双眼未见脓性分泌物，眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物；鼻中隔居中，鼻腔无异常分泌物；•颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，无畸形，三凹征（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；•心音有力，心率150次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。•腹平软，肝、脾肋下未扪及肿大，脐带未脱，脐轮无红肿，肠鸣音正常。•脊柱及四肢无畸形，肌张力正常，双下肢无浮肿及硬肿；•新生儿握持反射及吸吮反射引出弱，拥抱反射引出弱。乳腺结节大于0.75cm，评1分；•皮下脂肪约0.4cm，皮肤弹性一般，评3分；•大阴唇覆盖小阴唇；•指（趾）甲已达指（趾）端，但未超过指端，评2分，足底纹理少，但超过前2/3,评3分，故简易胎龄评分为27+9=36W。辅助检查：•血常规：WBC：12.05×109/LRBC：5.55×1012/LHGB：204g／LPLT：135×109／LL：40.74%N：57.34%血糖：6.2mmol/l。••胸片：双肺纹理粗厚，双肺野可•见絮状影，考虑新生儿肺炎；诊断：•1、新生儿HIE（中-重度）：患儿女，生后2小时，藏族。主因“全身青紫、吐沫15分钟”之主诉收入院。查体：患儿反应差，吐沫明显，四肢肌力、肌张力低下，新生儿握持反射及吸允反射引出弱，拥抱反射引出弱。故考虑，待病情平稳行头颅核磁以进一步明确诊断。•2.新生儿吸入性肺炎：患儿有羊水吸入史，羊水清亮。主因“全身青紫、吐沫15分钟”之主诉收入院。查体：口周及鼻根部发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规：WBC12.05X109/LL：40.74%N：57.34%•3.早产儿：主因“全身青紫、吐沫15分钟”之主诉收入院。出生体重：2.0kg，简易胎龄评分为27+9=36W，故诊断成立。鉴别诊断：新生儿湿肺：此病亦可引起患儿吐沫、呻吟，双肺可闻及湿啰音，常见于剖宫产儿，于生后12小时内可自行吸收。结合此患儿病情、病史特点，暂不考虑此诊断，应继续严密观察患儿病情变化以进一步明确诊断。治疗计划：•1.抗感染治疗；••2.保暖、补充热能；••3.对症、支持治疗；••4.完善相关检查护理：一、护理评估：1、监测生命体征；2、观察意识状态及SpO2、肌张力体重；3、了解围生期胎儿和孕母情况；4、呼吸道分泌物的清理情况；5、评估家长对疾病的认识程度；二、护理诊断：1、低效性呼吸型态→与缺氧引起的呼吸中枢抑制有关2、营养失调→低于机体需要量，与病儿吸吮能力降低有关3、颅内压调节能力下降→与缺氧引起脑水肿有关4、知识缺乏（喂养、护理、疾病）→与信息来源受限有关5、有体温改变的危险→与下列因素有关：（1）新生儿体温调节中枢发育不完善；（2）缺氧引起脑水肿；•三、护理措施：1、给氧:及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，选择合适的给氧方式{CPAP吸氧}，吸氧过程中严密观察呼吸机的应用状态，及时更换氧气筒，避免发生氧气中断现象；•2、保暖：早产低体重儿或者低体温儿，因放入保温箱中。根据月龄和体重调节适当的温湿度，一般根据患儿的体重，设定为32℃—34℃，湿度为55%—65%，不用热水袋保温，避免烫伤。•3、定时测量生命体征：及时给予心电监护，严密观察患儿的呼吸、血压、心率、SpO2、哭声、肤色、肢体末梢的温度、神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状。4、观察药物反应、控制输液速度，防止高血糖、低血糖发生等。每天早晨8AM给患儿称体重。•4、喂养：随着疾病的恢复，造成胃肠功能紊乱的主要因素是喂养方式，易给予合理喂养。酌情延缓开奶时间，提倡母乳喂养。该患儿因病情给予下胃管，鼻饲奶5ML/Q3h，严密观察鼻饲耐受情况，有无潴留、呕吐、腹胀等现象，若有上述现象，及时报告医生，并给予处理；•5、早期干预：早期干预是当前防治新生儿HIE智力低下的最有效途径，早期干预能充分刺激脑细胞发育，对改善患儿智力状况、挖掘智能潜力起到事半功倍的效果。根据贾艳玲2011年4月发表在《中华脑血管病杂志(电子版)》的《新生儿缺血缺氧性脑病早期干预及预后观察》论文，论文中指出将68例患儿随机分为干预组34例和对照组34例。对照组行常规治疗和护理,干预组除常规治疗和护理外,还进行药物、视觉、听觉、触觉刺激,3次/d,15～20min/次,连续治疗6个月。结果干预组患儿智能发育指数高于对照组(P0.05)。两组患儿运动发育指数比较,干预组高于对照组(P0.05);对照组34例患儿中,预后不良者16例,预后良好者18例;干预组34例,其中预后不良者9例,预后良好者25例,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论早期干预对缺血缺氧性脑病患儿智能上有促进作用,且能显著改善患儿的预后。尚金变在《中外医疗》（2011年第29期）发表的《新生儿缺氧缺血性脑病的早期治疗及护理干预措施》也指出早期护理干预能够改善患儿的预后四、护理评价：•1、监测生命体征，各项治疗按医嘱及时执行，现患儿病情相对稳定，生命体征平稳。•2、患儿反应好，四肢肌张力可，暖箱内保暖好，无硬肿及水肿，现体重为2.1Kg；•3、遵医嘱给予鼻饲奶5ML/Q3h后，未见潴留、腹胀及呕吐情况，耐受可；•4、呼吸道分泌物较前明显减少，及时给予吸痰等处理后呼吸道通畅；•5、现家长已基本了解患儿疾病的情况，并积极配合治疗；五、【健康指导】1、给予家属心理支持：因患儿生命处于危急状态，家属常有不同程度的焦虑和情绪变化。患儿父母的负性情绪不仅会影响患儿的照顾质量，而且会影响其对患儿疾病和治疗的态度，进而影响患儿的康复和生存质量，因此给予家属的心理支持是尤为重要。2、合理喂养：耐心喂养，防止呛奶，每次喂奶后应竖起拍背,听到饱嗝声后予患儿侧卧。常进行户外日光浴、开窗通风、可促进骨骼发育、增强抵抗力等。3、用药指导：可补充钙剂、铁剂、维生素A、维生素D制剂，防止缺钙、贫血等；4、防止交叉感染：不到人群密集的地方，照顾患儿前后注意洗手，朋友亲戚来访应注意洗手且要避免人多，家中人一旦发生感冒咳嗽尽量不要接近患儿，防止交叉感染。5、定期随访：体重达到2.5kg后可考虑来院注射疫苗。出院后1个月开始可每个月按时来院随访进行智能发育评估、常规体格检查和育儿指导。