医疗改革啊

江西省省直机关事业单位医疗保险政策与工作部署江西农业大学人事处一、主要政策释义（一）上级有关文件1998年，国务院颁分了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求机关事业单位公费医疗制度逐步纳入城镇职工基本医疗保险制度从全国情况看，目前已有26个省、市、自治区进行了公费医疗改革。经省政府同意，省财政厅、省卫生厅、省人保厅、省编办联合印发《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》（赣财社[2012]35号）（以下简称《实施意见》），要求从2012年7月1日起，原省级公费医疗统管、自管单位在职在编和退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险。《实施意见》主要内容（一）目标任务（衔接范围）●从2012年7月1日起，省直机关事业单位在职在编人员及退休人员（正厅及以下人员）全部参加城镇职工基本医疗保险、大病补充医疗保险、单位补充医疗保险三个层次医疗保险体系。●离休干部、建老人员医疗保障由省卫生厅移交省人保厅按照原办法管理。《离休干部信息汇总表》●省级干部保健对象继续按中央医疗保健规定办理。（厅级以上等保健人员在医疗机构有专诊通道，方便就医）（二）基本原则1、提高保障水平●参加城镇职工基本医疗保险、大病补充医疗保险、单位补充医疗保险三个层次医疗保险，前两个层次完全同城镇职工基本医保体系一致，后一层次是对省直机关事业单位干部职工医保的优惠待遇。2、就医更加便捷●通过建立个人帐户、增加定点医院、扩大药品目录、推行医保“一卡通”等措施，方便看病就医。（二）基本原则3、财政补助为主●在职在编人员按其上年度工资总额的2%由单位进行代扣代缴，退休人员不缴费。4、适当倾斜优惠●门诊特殊慢性病纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医疗保险报销范围，对年龄大、级别高的同志予以适当倾斜优惠，退休人员在规定报销基础上通过单位补充医疗再增加2%报销比，按级别报销有关医疗费用。（三）保障体系及待遇水平1、医疗保险缴费基数及比例●缴费基数：上年度在职在编人员工资总额（事业单位为基本工资加绩效工资）●缴费比例：城镇职工基本医疗保险8%，其中单位6%，个人2%；大病补充医疗保险0.5%，单位0.5%；单位补充医疗保险7%，单位7%。（三）保障体系及待遇水平2、个人帐户医疗待遇●个人帐户：主要用于门诊医疗费、购药费、健康体检费、“120”院前急救费等支付。●划入标准：在职人员：年工资总额×6.3%退休人员：年退休金总额×7.3%●年初一次性核定，一次性划入。●个人帐户本金和利息：归个人所有，可以结转使用或继承。●年度内支付封顶：达到划入额2倍后，门诊费用进入统筹按80%报销。说明：●按照上级有关部门统一部署，省级公费医疗自管单位在第二批办理，要求在12月底前办理完毕所有参保手续，从2013年1月开始参保缴费并享受相关医疗待遇；●参保人员2012年7月1日至2012年12月31日个人账户资金，按在职人员核定月缴费工资的4.3%、退休人员核定退休费的7.3%划入个人账户；●为了与首批统管参保人员的医保待遇相一致，今年下半年参保人员的缴费基数（在职：基本工资+绩效工资，退休：退休工资+生活补贴）中的绩效工资和生活补贴统一了标准：参保在职人员月绩效工资标准（专业技术岗位）级别正高副高中级初级标准2680228021001980参保在职人员月绩效工资标准（管理岗位）参保退休人员月生活补贴标准（专业技术岗位）参保退休人员月生活补贴标准（管理岗位）级别正高副高中级助理级员级以下标准17601500139013001270级别正厅副厅正处副处正科副科办事员标准3265286025152280210019801910级别正厅副厅正处副处正科副科科员办事员标准21501880165015001390130012701230（三）保障体系及待遇水平3、住院医疗待遇●基本医疗保险起付线：按医疗机构级别不同确定•一级200元，二级400元，三级600元●单位补充医疗保险规定：•住院起付线一年内只能报销一次●最高支付限额•基本医疗保险：住院费用10万元；•大病医疗保险：最高支付限额至30万；•单位补充医疗保险：超过30万以上重特大疾病政策范围内的医疗费用（三）保障体系及待遇水平3、住院医疗待遇●基本医疗保险（报销至10万元）•报销比例：按医疗机构级别不同确定目录内甲类：一级98%，二级95%，三级90%目录内乙、丙类：先自付8%、10%，再按上述比•政策范围内由个人自付的费用在单位补充医疗保险中报销，报销比例：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%退休人员按同职级增加报销比例2%（不超过100%）（三）保障体系及待遇水平3、住院医疗待遇●大病医疗保险（报销10~30万元）•报销比例：90%•政策范围内由个人自付的费用在单位补充医疗保险中报销，报销比例：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%退休人员按同职级增加报销比例2%（不超过100%）（三）保障体系及待遇水平3、住院医疗待遇●单位补充医疗保险（报销30万元以上政策范围内医疗费用）•报销比例：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%（三）保障体系及待遇水平4、住院床位费•基本医疗保险（含大病保险）床位费执行物价标准：一级二级三级套间253035单人间252025双人间1025203-4人间813185人以上61015•单位补充医疗保险：厅级增加55元，厅级以下增加20元（三）保障体系及待遇水平5、门诊特殊慢性病医疗待遇●慢性病在门诊发生的医疗费由统筹基金适当支付●病种数量：39种（分两类：一类12种、二类27种）●支付比例：•基本医疗保险：在职人员80%，退休人员85%•单位补充医保：个人自付部分（20%或15%的部分）正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%（退休人员按同职级增加报销比例2%）（三）保障体系及待遇水平5、门诊特殊慢性病医疗待遇●最高支付限额（基本医疗保险规定）：●第一类病种（12种）•10万元：⑴恶性肿瘤；⑵慢性肾功能衰竭及器官移植后抗排斥治疗；•1万元：⑶艾滋病；•8000元：⑷血友病；•5000元：⑸再生障碍性贫血；⑹高血压病；⑺糖尿病；⑻慢性肝炎、肝硬化；（三）保障体系及待遇水平5、门诊特殊慢性病医疗待遇●最高支付限额（基本医疗保险规定）：●第一类病种（12种）•4000元：⑼系统性红斑狼疮；⑽慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；•3500元：⑾帕金森氏综合症；⑿精神病。●第二类病种（27种）最高支付限额：3500元。（三）保障体系及待遇水平5、门诊特殊慢性病医疗待遇●单位补充医疗保险•最高支付额度：将慢性病封顶额度再提高50%。•患多种慢性病叠加封顶额度：先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。（三）保障体系及待遇水平6、政策范围●本制度药品目录及诊疗项目等统一执行：•《江西省城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》•《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定。（四）医疗保险的管理1、零星医疗费用报销●因各种非主观原因，如因公出差、外出学生进修、探亲、休假等期间因急诊入院，未能在省本级定点医疗机构就医或在省本级定点医疗机构未能实际即时结算，参保个人现金垫付的医疗费用：•先由个人垫付，诊疗结束后凭门诊病历、处方、有效发票、医疗保险卡等，并填写零星结算申请表，办理零星医疗费用报销，冲减个人帐户定额。（四）医疗保险的管理2、门诊特殊慢性病管理●考虑到一些慢性病需长期门诊治疗、医药费用较高，参保患者负担较重，省直单位职工医疗保险将临床上常见的39种慢性疾病的门诊治疗费用纳入统筹基金报销范围。●门诊特殊慢性病需门诊治疗的，须经专家组做出医疗鉴定，报省直机关干部医保处批准。●根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。●门诊特殊慢性病的资格申报没有时间限制。●申请门诊特殊慢性病待遇所需材料：•本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病证明书原件；•身份证复印件；•《江西省本级职工医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》（本人填写），参保人员患有两种或两种以上慢性病的，每申请一种慢性病，需填写一张门诊特殊慢性病申请表；•按照《江西省本级职工医疗保险门诊特殊慢性病申报须知》规定的其他医学证明材料。•相关医学证明材料（详见申报须知）中的既往就诊记录（出院小结、辩论病历）及检查结果（原件及复印件），如确实无法提供原件的，由原出具医疗机构确认复印件与原件完全相符，并在复印件上加盖医疗机构管理部门印章。（四）医疗保险的管理3、异地安置人员管理●人员范围：长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地的我校参保人员，异地定居或工作学习时间在一年或一年以上；●允许在驻（居）地选择1~3家医疗机构作为异地定点医疗机构，其中三级医院１家、三级以下医院1~２家，患有专科疾病的，可不受医院等级限制选择1~3家定点医疗机构。异地定点医疗机构在选定后，一年内不得更改，在选定之外的定点医疗机构发生的医疗费用（急诊抢救等原因除外）不予支付；《异地安置申请表》（四）医疗保险的管理3、异地安置人员管理●费用按照本地定点医疗机构报销比例报销；●长期驻外和异地安置信息可按年度申请变更，包括基本信息、安置地或选择的定点医疗机构，每年11月前10个工作日报省社保中心，审核通过后，次年度1月1日起变更信息生效；●长期驻外和异地安置人员需每年向单位报送医疗保险待遇享受资格证明（由当地公安机关出具），单位汇总后，于每年12月前10个工作日前报省社保中心；（四）医疗保险的管理3、异地安置人员管理●申报异地安置所需材料•异地安置申请表（本人填写）；•本人医疗保险卡和身份证复印件；•本人驻外工作或学习证明材料（单位或学校出具）；•投靠亲属的，提供亲属关系证明以及外地户籍或房屋产权证明或长期居住证明（居委会出具）；•投靠亲属为现役军人的，提供亲属关系证明和军官证复印件；（除证明材料外，其余材料复印件即可）二、医疗保险实施工作的具体安排本次医保衔接工作实施内容及相关责任部门1、参保职工信息采集工作•责任部门：人事处2、门诊特殊慢性病的申报工作•责任部门：校医院3、异地安置就医关系申报工作•责任部门：离退休处4、定点医院申报工作•责任部门：校医院1、参保职工信息采集工作●责任部门：人事处●工作程序：•10月23日之前，各有关单位确定具体经办人，并将名单和联系方式报人事处劳资科：•10月23日之前，人事处整理全校人员信息；•10月26日之前，将个人信息下发给各单位，各单位指定专人组织教职工核对信息，并将修改后的纸质版原件返还人事处核实调整；•11月5日前，人事处负责将全校的人员信息录入数据库，并打印《省直机关事业单位（自管）单位医疗保险个人参保登记表》（一式两份）后下发各单位，各单位交由参保职工本人确认签字、加贴证件照（照片格式及要求见其他事项说明）和提供身份证复印件（A4纸张一式两份）后统一提交人事处整理。•人事处汇总数据及表格，连同其他报批材料报学校医改衔接工作小组审定，由人事处将审定后的所有材料提交省社保中心医疗保险处审批。2、门诊特殊慢性病的申报工作●责任部门：校医院●工作程序：•11月30日之前，按照《省直机关事业单位医疗保险门诊特殊慢性病申报须知》（附件1）中要求向校医院提供申报材料。职工个人申报表格见附件2各单位汇总申报表格见附件3●申请门诊特殊慢性病待遇所需材料：1、本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病证明书原件；2、身份证复印件；3、《江西省本级职工医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》（本人填写），参保人员患有两种或两种以上慢性病的，每申请一种慢性病，需填写一张门诊特殊慢性病申请表；4、按照《江西省本级职工医疗保险门诊特殊慢性病申报须知》规定的其他医学证明材料。•相关医学证明材料（详见申报须知）中的既往就诊记录（出院小结、辩论病历）及检查结果（原件及复印件），如确实无法提供原件的，由原出