常见神经重症疾病的处理

常见神经重症疾病的处理大竹县中医院李义元一、脑出血脑出血（ICH）是指原发性脑实质出血，也称自发性脑出血。占全部脑卒中的10%-30%。重症脑出血是指出血量大，脑内形成巨大血肿，直接破坏脑组织结构；或脑出血位于脑干、小脑、脑室等部位；或继发严重的并发症，如：颅内压增高、脑疝、脑积水、中枢性高热、急性肺损伤及上消化道出血等。（一）、病因与病理1、病因a、高血压性脑出血（约占95%）b、非高血压性脑出血（脑血管畸形、脑动脉淀粉样变性、脑瘤卒中、血友病、脑外伤等）2、病理生理基础：对脑组织的直接破坏和急性颅内压增高。主要的病理生理变化：脑内血肿、血肿分解产物和脑组织损伤释放的血管活性物质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压增高。（二）、临床表现1、急性期全身症状重症者血压明显升高，出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征；有明确的局灶性神经功能缺损；迅速出现高热、上消化道出血等并发症。（二）、临床表现2、急性期的局灶性神经症状（1）、基底节区出血（约70%）：其中壳核出血最常见。出血若累及内囊，称为内囊区出血，其典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。（2）、脑叶出血（约5-10%）：其特点为出血量不多，病情不重，局灶或全身性癫痫发作的概率较高；神经症状和体征与出血部位相关。（二）、临床表现2、急性期的局灶性神经症状（3）、脑干出血（约10%）：主要为脑桥出血，少数中脑出血，延髓出血极少见。1）脑桥出血：一侧出血可见病灶侧周围性面瘫和对侧偏瘫；若波及双侧可致深昏迷，且可出现双侧周围性面瘫、四肢瘫、交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、针尖样瞳孔、双侧眼球运动障碍、高热和去大脑强直等。严重者可伴有胃出血、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死等多脏器功能损害。2）中脑出血：复视、上眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔散大，眼球不同轴的水平或垂直性眼震，同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征，严重者可昏迷和出现去大脑强直状态，常迅速死亡。3）延髓出血：常表现为突然猝倒、昏迷，甚至死亡；部分轻症者可出现截瘫、呃逆、面部感觉障碍或Wallenberg综合征。（二）、临床表现2、急性期的局灶性神经症状（4）、小脑出血（约10%）：表现为突发性枕后疼痛、眩晕、复视、行走不稳伴恶心呕吐。查体可见眼球震颤，病灶侧肢体肌张力和腱反射低下及共济失调或轻瘫、周围性面瘫、锥体束征和颈项强直。严重者可压迫脑干，很快进入昏迷和死亡。（5）、脑室出血：绝大多数为继发性，系脑实质出血破入脑室所致。（三）、辅助检查1、影像学检查2、脑脊液检查（四）、诊断及鉴别诊断1、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑栓塞2、脑外伤（五）、急救与治疗1、基本原则（就地抢救、脱水降颅内压、减轻脑水肿、调整血压、防治继续出血及并发症、促进神经功能恢复）2、内科治疗3、手术治疗4、康复治疗二、脑栓塞脑栓塞是指由脑外各部位的固体、液体或气体栓子随血液进入脑血管内，造成动脉阻塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死和脑功能障碍的一种急性脑血管病，又称栓塞性脑梗死，占脑卒中的15%-20%。可发生在任何年龄，但以中老年人为多。脑栓塞的预后主要取决于栓塞部位、大小、数目以及原发病的严重程度。急性期病死率为15%左右，多死于严重脑水肿并发的脑疝、脑干梗死、多部位梗死、肺部感染和心力衰竭。（一）、病因及发病机制1、病因a、心源性栓子（约75%）：系由心内膜和瓣膜上的栓子脱落所造成。（房颤、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等）b、非心源性栓子（动脉粥样硬化斑块性栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、医源性栓塞、癌细胞、虫卵、寄生虫栓子等）c、原因不明的栓子2、发病机制（二）、临床表现任何年龄均可发病，多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。多在活动时急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒或数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中。大多数的栓塞发生在颈内动脉系统，其临床表现为突发偏瘫、失语、同向偏盲、偏身感觉障碍或癫痫发作。少数椎基底动脉系统栓塞者表现为复视、眩晕、共济失调、交叉性瘫，多无严重意识障碍及颅内压增高等全脑症状。较大动脉栓塞致大块性严重脑梗死或多发性梗死者，发病后3-5天可因昏迷、全身抽搐及脑疝而死亡。多数患者咳查出栓子来源相关的疾病。（三）、辅助检查、诊断及鉴别诊断CT、MRI、MRA、DSA，胸部X线、心电图、超声心动图、颈部血管B超等。（四）、治疗1.脑栓塞的治疗：a.由于脑栓塞易并发梗死部位的出血，故应用抗凝及抗血小板聚集药物时应严密观察病情变化，及时复查头颅CT；b.动脉主干闭塞造成严重脑水肿时应进行脱水、降颅内压治疗，严重者应手术治疗；c.心源性脑栓塞容易复发，发病10天内容易发生心脏栓子再次脱落，故发病后4-6天内要求绝对卧床休息。2.原发病的治疗：有助于脑栓塞的恢复和防止复发。