免疫功能缺陷患者的肺部感染

免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断呼吸与危重病医学科李绪言机体的免疫功能及表现方式免疫功能免疫刺激来源正常反应异常反应过高过低免疫防御外源抵抗病原微生物侵袭，消除异物；变态反应免疫缺陷免疫稳定内源自我识别，消除衰老或受损细胞；自身免疫病自身免疫病免疫监视内源清除癌变细胞—肿瘤免疫功能缺陷患者定义血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多发性骨髓瘤等）最近6个月内进行过化疗的患者长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效强的松20mg/d超过2个月，或近3个月内应用等效强的松60mg/d超过2周骨髓抑制或实体器官移植术后的患者异体或自体造血干细胞移植患者正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者HIV阳性的患者免疫功能缺陷患者的感染肺脏是最常见的感染部位易产生各种机会性肺部感染治疗效果差，预后不良TB/NTM原虫真菌病毒细菌感染免疫功能缺陷细菌性肺炎咳嗽、咳痰，发热≥38.5℃，胸片表现为肺部浸润影，同时满足下列条件之一：血液、痰或胸水细菌培养阳性BAL细菌培养定量≥10^5CFU/mL保护性毛刷检查细菌培养≥10^3CFU/mL经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善军团菌肺炎-临床表现及影像临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状Ｘ线胸片具有炎性阴影52岁-男-COPD、酒精性心肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（DFA）军团菌肺炎-病原学检查呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫荧光法（DFA）检查阳性血间接免疫荧光法（IFA）查前后两次抗体滴度呈4倍增长≥1:128；或血试管凝集试验（TAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，≥1:160；或微量凝集试验（MAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，≥1:64尿LP-1抗原测定阳性诊断：1、2项+任何一项（3-6项）侵袭性肺部真菌感染-分级诊断标准诊断级别危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊(Proven)++++临床诊断(Probable)+++-拟诊(Possible)++--侵袭性肺部真菌感染-危险因素外周血白细胞(WBC)0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d体温38℃或36℃，并伴有下列情况之一:–(1)此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥10d)–(2)此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗–(3)有侵袭性真菌感染病史–(4)患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)–(5)存在移植物抗宿主病–(6)持续应用糖皮质激素3周以上–(7)有慢性基础疾病–(8)创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项)侵袭性肺部真菌感染-临床特征主要特征侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症侵袭性肺部真菌感染-临床特征次要特征肺部感染的症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征影像学出现新的肺部浸润影持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效CT影像学改变侵袭性肺部真菌感染-微生物学特征合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性血液标本真菌细胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性侵袭性肺部真菌感染-组织病理学依据霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝；肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体镜下曲霉菌（痰涂片）镜下曲霉菌（病理片）孤立结节型（DN）融合实变型（FLC）PCP感染的病理表现巨细胞病毒性肺炎发热，体温超过38.0℃，持续3天以上咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重胸部影像学呈间质性肺炎改变实验室检查：①酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒IgM阳性，②荧光定量聚合酶链反应法（FQPCR）检测血中巨细胞病毒DNA阳性，③巨细胞病毒pp65阳性，④经支气管肺活检组织（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到CMV病毒包涵体，⑤血块黄层中分离出CMV病毒发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性CMV影像学表现CMV镜下表现病例分析-病史XXX，男，72岁主诉：发热9月，咳嗽、咳痰３月现病史：9个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-40℃之间，伴四肢关节肌肉疼痛、双下肢肿胀，无寒战、咽痛，院外治疗效果不明显（具体诊治不详）3个月来出现咳嗽、咯黄痰，无咯血、胸痛，无胸闷气短，伴双手指粗大、疼痛，院外考虑风湿性关节炎，予抗炎，抗风湿以及中药治疗无效既往史：脑血栓病史５年，余无特殊个人史：吸烟史50余年（1包/日）病例分析-体格检查查体：T39.2℃，P116次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，皮肤黏膜无黄染，未见皮下结节、皮疹、蜘蛛痣;颌下可触及数个１×１大小的淋巴结，质软，压痛；咽部充血，扁桃体不大；胸阔无畸形，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢水肿，各关节无发红、略肿，活动受限，下肢肌肉握痛明显，手足指（趾）呈杵状指，甲床发红；神经系统查体无异常。病例分析-辅助检查血常规：WBC14.1X10^9/L，NE86%，LY12%，Hb120g/L，plt370X10^9/LESR104mm/h，CEA:24.2umoL/LASO、PPD、CRP、RF、抗ENA抗体、血尿酸、尿尿酸均正常痰查癌细胞阴性胸片：右肺下叶团状影，面积约5X6cm，内有多个气腔，左前下胸膜增厚钙化CT：右肺下后基底段炎，肺弥漫性间质病变，肺气肿，左侧胸膜钙化纤维支气管镜检：各支气管口未见狭窄骨ECT见全身骨关节、双下肢骨皮质核素分布增浓膝关节、踝关节片无异常，下肢长骨骨膜增生病例分析-诊断外科肺部穿刺涂片：弓形虫滋养体，未查见癌细胞；诊断为弓形虫肺炎，肺癌？？弓形虫病一种专性细胞内寄生虫，主要为鼠型弓形虫猫为鼠型弓形虫最主要的宿主，生食猪肉、牛肉和不洁处理猫屎是人类弓形虫感染的主要途径免疫抑制患者为易感人群，可表现为长期发烧、咳嗽和呼吸困难，很难与PCP鉴别颅内弓形虫感染最常见，肺、心和眼也可发生感染弓形虫病诊断标准具有临床症状或体征：高热、咳嗽、呼吸困难、斑丘疹、肌痛、关节痛、肝脾肿大，累及CNS时可出现脑炎、脑膜炎症状排除其它与之相混淆的疾病，并需经实验检查，且获阳性结果，才能确诊弓形虫病诊断标准-实验室检查依据病原学检查在送检材料包囊病理切片中查见弓形虫滋养体、包囊、卵囊需用免疫酶或免疫荧光法确认分离到弓形虫株者需做鉴定PCR阳性者应同时做血清学检查免疫学检查：间接血凝、直接凝集、酶标、免疫荧光、金标等试验方法，检测IgG、IgM、IgA抗体或Cag（循环抗原）IgG抗体阳性，2周后复查效价的4倍以上增长IgM（或IgA）抗体阳性Cag阳性弓形虫包囊弓形虫的颅内感染非结核分枝杆菌感染临床标准（两条均需满足）有肺的症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨CT扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节适当排除其他诊断非结核分枝杆菌感染微生物学标准至少有2次独立的咳痰标本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片和培养至少有1次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AFB）和NTM培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AFB）和1次或多次痰或支气管刷检NTM的培养阳性当发现不常遇见的或通常代表环境污染的NTM时，应请专家会诊应该对怀疑NTM肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除做出NTM肺病的诊断，并不必须进行治疗，治疗的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出临床医师的困难与对策诊断困难-“猜”（影像、病原）治疗困难-“赌”（细菌、真菌…）预后不佳-“惨”（经济、精神）对策学习移植与免疫理论提高影像诊断水平努力获得病原或病理掌握经验性治疗的技巧掌握呼吸支持的策略其他……