个体化透析液成分的重要性与应用

个体化透析液成分的重要性与应用在血液透析过程中,为了达到血液净化和电解质、酸碱平衡的目的,透析液的作用极为关键,随着透析液的新时代到来,透析液已成为一种真正的“药物”,因此,应采用药理学的制备,使其达到高质量、高标准、适应个体化患者的要求。1、钠◆钠是决定细胞外液的主要阳离子,晶体渗透压的主要成分,很容易通过透析膜,故而透析液中钠浓度,对血液透析患者的心血管稳定性起着重要作用。透析液钠浓度的历史变化◆70年代,为纠正高血压,透析液钠浓度常低于血浆钠浓度,但是负钠平衡可刺激肾素分泌,升高血压。◆低钠透析液产生的负钠平衡,可导致血钠浓度和血浆渗透压的降低,使得液体从细胞外液转移进入细胞内,造成透析脱水主要减少了细胞外液容量,而细胞内容量过多。◆渗透压的改变,以及随后发生的液体转移,是透析失衡、痉挛和低血压的主要原因。◆低钠透析液不再被接受。◆提高透析液钠从130ｍｍｏｌ/Ｌ增加至136ｍｍｏｌ/Ｌ,发现肌肉痉挛明显减少。◆使用较高透析液钠浓度治疗患者时,达到适当干体重时,更容易控制高血压,提高患者心血管稳定性。可调钠透析从治疗开始到结束时,透析液钠浓度呈现从高到低或从低到高的动态变化,保持透析中血钠高水平,有利于细胞内水分向细胞外转移,维持血容量稳定。可调钠的方法有三种◆上升型:对透析后半期的血容量维持有一定作用,能明显减少肌肉痉挛的发生,但透析后血钠值较高,患者口渴明显。◆下降型:可呈线性下降、阶梯样下降、脉冲样下降三种形式,是临床上最常用的方法,能明显维持透析期间的血容量,对透析失衡症状也有一定的作用。◆间断型:透析过程中,每间隔0.5-1.0小时用高钠浓度145-150ｍｍｏｌ/Ｌ透析液,造成细胞内外液洗涤的效果,有利于清除细胞内的毒素。◆第一和第二种方法都需要结合超滤模式同时进行,如先高钠高超滤,后低钠低超滤。◆不管应用哪一种方法,原则上都不会增加患者的钠负荷,这更有利于稳定心血管功能。2、钾◆高钾血症是急性和慢性肾衰竭经常发生的危险并发症,钾在透析间期容易蓄积。◆为达到足够的清除,透析液钾浓度应明显低于血浆钾浓度,常维持于1.5－2.0ｍｍｏｌ/Ｌ,此浓度足以在整个透析治疗过程中产生弥散梯度。和钠不同的是,正常人血钾浓度3.5－5.5ｍｍｏｌ/Ｌ,即使超滤2升水,排钾仅10ｍｍｏｌ,可以忽略超滤的排钾作用。◆高血钾的影响因素除饮食摄入外,还有组织坏死、高分解状态等,代谢性酸中毒可使钾从细胞内转移至细胞外,导致细胞内钾降低。◆因此，透析液中碳酸氢盐的浓度、代谢性酸中毒纠正的程度均是透析中钾平衡的重要决定因素。◆细胞内(外)液钾浓度比例是控制心脏节律和收缩力的因素之一,可影响透析过程中心血管的耐受性,诱发心律失常。◆急性肾衰竭时,透析液钾浓度应该个体化。◆急性肾衰竭的少尿期,通常使用较低的透析液钾浓度。伴有内出血和广泛血肿的创伤患者,透析液应含少量或不含钾。◆急性肾衰竭患者每日透析时,对于钾摄入很差、通过呕吐腹泻或大量利尿丢失钾,建议使用钾含量为4ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液,以防止危险的低钾血症。◆对于饮食规则的慢性透析患者,每日钾的摄入通常为60－80ｍｍｏｌ/Ｌ,一周三次的血液透析,当透析液钾含量为1.5－2.0ｍｍｏｌ/Ｌ时,可以达到钾平衡。◆正在接受地高辛正性肌力治疗的透析患者,当钾清除过多或过快时,很容易发生心律失常，应使用相对高钾透析液。3、钙◆透析液钙浓度对维持机体钙的动态平衡极为重要。血钙的组成◆结合钙(非扩散钙),40%－45%,与血浆蛋白结合。◆离子钙50%,有重要生理活性。络合钙5%－10%,结合形式可以是枸橼酸钙、磷酸钙、碳酸钙等。◆离子钙和络合钙统称为可扩散钙,可以自由通过透析膜。◆结合钙和可扩散钙的比例取决于血浆ｐＨ值及血浆白蛋白。◆典型的尿毒症患者表现为恒定水平的低钙血症,除非其为甲状旁腺功能亢进症晚期,其血钙水平难以预测。◆由于酸中毒和低蛋白血症,尿毒症患者的可弥散钙高于正常人。◆个体化的钙浓度合适的透析液钙浓度为1.25－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ。◆钙浓度应依据每位患者的钙平衡情况、ＰＴＨ和血钙水平、服用含钙的磷结合剂的总量来调整,以避免危险的高钙血症和软组织钙化。常用的几种透析液钙浓度◆高钙浓度透析液1.88－2.25ｍｍｏｌ/Ｌ。◆中等钙浓度透析液1.50－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ。◆低钙浓度透析液1.00－1.25ｍｍｏｌ/Ｌ。一般性建议◆患者服用碳酸钙或醋酸钙作为磷结合剂,应使用中等偏低钙浓度,如钙1.25－1.50ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液,并对ＰＴＨ进行仔细观察，或者开始使用中等钙浓度(1.65－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ)的透析液,如发生高钙血症则将透析液钙浓度降至1.25－1.35ｍｍｏｌ/Ｌ。应记住,这种方法可能会增加冠状动脉与软组织钙化的危险性。◆患者不服用磷结合剂或用不含钙的磷结合剂,应采用偏高的钙浓度,如1.65－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液进行透析(具有持续性高钙血症倾向的一些患者除外,例如患无动力骨病的患者),或者用钙浓度为1.25－1.50ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液进行透析,并口服钙补充剂。◆对于以大剂量维生素Ｄ治疗的患者、无动力骨病的患者或因其他原因而导致高钙血症的患者,可用低钙浓度透析液进行透析。◆对于严重低钙血症患者、20岁以下负钙平衡的透析患者,可选用高钙浓度透析液进行透析。◆透析液钙浓度不能对所有患者标准化。对大多数患者来说,平均钙浓度在1.25－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ之间就足以避免透析中的负钙平衡。◆当患者使用血液透析滤过技术、治疗中采用高超滤率、接受口服钙剂、含钙的磷结合剂和ＶｉｔＤ类似物治疗时,应进行特殊的调整,准确选择透析液中足够的钙浓度。4、镁镁是一种细胞内离子,主要存在于骨组织中。因此,血浆镁水平0.6－1.0ｍｍｏｌ/Ｌ仅部分反映了体内总镁水平的变化,血浆中一部分镁与蛋白结合,仅有70%可经弥散通过透析膜。透析液镁含量的重要性在临床透析中研究较少,其作用尚在评估中。5、氯◆大部分透析液中的氯浓度为98－112ｍｍｏｌ/Ｌ。◆因钠、钾、钙、镁常以氯盐形式存在于浓缩液中。调整钠浓度时,氯浓度也随之变化,由于氯离子浓度过高不利于纠正酸中毒,因此,必要时透析液钠离子的增加可用少量醋酸钠或碳酸氢盐代替。6、葡萄糖◆在透析治疗的开始阶段,葡萄糖用于透析液中以产生渗透压,将液体从血液中脱出。浓度为5ｇ/Ｌ。透析液中葡萄糖可预防从血中快速清除尿素而致的失衡综合征。◆含2.7ｇ/Ｌ葡萄糖的透析液,可以减少透析中渗透压下降的50%。此点在小儿透析中更为明显,透析后尿素浓度的反跳可被快速葡萄糖代谢所补偿。◆现代透析液可为无糖、等糖或轻度高糖浓度(0－200ｍｇ/Ｌ)。已有报道,使用无糖透析液,葡萄糖的丢失为(30.0±9.0)克/次,使用含糖2ｇ/Ｌ透析液治疗的患者,则为正平衡(15.8±12.0)克/次。◆含糖透析液能更好地达到酸碱平衡。◆糖尿病患者使用含糖透析液能避免低血糖反应。◆目前多数透析单位都选择含糖透析液。◆与无糖透析液相比,含糖透析液比较容易被细菌污染,有利于细菌生长。谢谢！