心肌酶学组合检查的临床意义

有关心肌酶，很多CK-MB对诊断心肌炎，究竟有多大价值？诊断心肌炎，是否CK-MB不如CTn？如何看待除CK-MB外，其他各项心肌酶升高的意义？年龄因素对心肌酶检查结果有何影响？血清CK极其升高，见于哪些情况？何谓特发性高CK血症？心肌损害标志物研究有哪些新进展？？CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌通常所测CK-MB是血清活力单位，正常＜CK的6%急性心肌受损3~6h升高，高峰出现早，消失快CK-MBMass（CK-MB质量)4.0ng/ml为阳性；比活力单位稳定，特异性高、敏感性低1.CK-MB对诊断心肌炎,究竟有多大价值？概念血清CK-MB升高急性心肌梗死心肌炎心肌缺血、缺氧心包炎心脏介入、电除颤、安装起搏器心脏外科手术常见疾病血清CK与CK-MB为早期诊断的敏感指标检测时间窗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）儿科AMI见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞发病3～8h即升高10～36h达峰值3～4d恢复正常急性心肌炎急性心肌炎，发病后1～2天即可开始出现CK与CK-MB的升高，3～10天达高峰，CK-MB/CK比值增大，往往大于10%，多数病例在2～3周恢复正常。发病1～2d开始升高3～10d达高峰2～3w恢复正常CK-MBCK-MB/CK监测更有临床意义！CK-MB/CK≥10%，有诊断价值Example-11994年,Niemine报告68例经心肌活检(EMB)证实的心肌炎患儿CK-MB升高…………48例（70%）正常…………20（30%）假阴性最常见原因：采血不在“窗口期”Example-2山东省立医院，112例病毒性心肌炎患儿CK↑CK-MB↑治疗前:50例(44.6%)67例(67.0%)治疗后：9(8.0%)15(13.4%)CK-MB升高是心肌炎诊断的重要条件，但并非必要条件！山东省立医院，25例暴发型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，发病年龄3月～12岁其中半数在院外或门诊误诊初诊24h内突变：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克，9例阿斯综合征心电图：急性心梗样改变10例、Ⅲ度AVB8例、室速和室颤各2例、心房静止1例心肌酶：CK-MB↑20例（87%），正常3例（13%），未来得及检验而死亡2例。有1例不仅CK-MB高达正常3倍，且CK、LDH、αHBDH也显著增高（＞1000U/L）暴发性病毒性心肌炎6岁女孩，发热、呕吐1天突然死于心律失常（室颤）心肌酶检测（－）2001，李蓉萍（浙江诸暨市医院）3月~12岁呼吸道感染患儿130例上呼吸道感染90支气管炎27肺炎13CK-MB≤25（U/L），72例（55.4%）CK-MB＞2558例（44.6%）同时有心肌炎症状、且cTnI阳性仅3例假阳性率94.8%（55/58）CK-MB敏感性高、特异性差多种肌病50%各类心肌病30%肺炎10%～25%新生儿窒息10%～20%重症上感5%～10%临床统计：CK-MB升高并非心肌炎所独有！CK-MB↑是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白cTn有3种亚单位(cTnT、cTnI、cTnC）组成cTnT是与原肌球蛋白结合亚单位cTnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位cTnC是钙离子结合亚单位心肌受损时，cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血，其升高倍数可达30~40倍起病2~4h开始升高，持续时间长（2~3w）2.诊断心肌炎，CK-MB不如CTn？心肌肌钙蛋白(CardiacTropnin,cTn)2005，Soongswang报告临床诊断心肌炎，有30例cTnT增高经心内膜心肌活检，确诊VMC24例cTnI诊断符合率80%，假阳性率20%若设cTnT诊断VMC的阈值为0.05ng/ml则其敏感性可达71％、特异性86％cTnI持续升高者临床好转慢、病程长（有判断预后价值）Example-1Smith检测215例cTn评价心肌损伤具有高特异性是检测心肌损伤的首选血清标志物！cTn均不高→无假阳性者慢性肾衰急性骨骼肌损伤马拉松赛后Example-22006，夏蕾（潍坊妇幼保健院）小儿急性感染性疾病261例阳性CK-MBcTnICK-MB/cTnI总样本218（83.5%）102（39.1%）59（22.6%）呼吸道91（34.8%）54（20.7%）33（12.6%）消化道127（48.6%）48（18.4%）26（9.9%）呼吸道151消化道110CK-MB敏感性高，cTnI特异性高，二者协同，可能减少漏诊或误诊CTn为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）心肌中CTn远多于CK-MB，心肌损伤释放量大（特异性高）以cTn氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）有较长的窗口期（不易漏诊）浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）CTn与CK-MB比较临床分析，血清cTnI在诊断VMC时灵敏度不高尤其是损伤发生6h内，敏感度较低联合检测方案目前临床用心肌酶参考值为成人标准，不适于判断儿童心肌酶异常与否儿童诊断最好依据以下三项联合判断CK-MB／CK＞10％αHBDH／LDH＞0.8cTnI阳性3.其他各项心肌酶升高有何意义?心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧→心肌细胞能量代谢障碍→细胞膜结构破坏→细胞通透性增加→胞内酶大量释放→血清心肌酶含量/活性↑心肌酶ASTCK-MBCKLDHα-HBDH谷草转氨酶（AST）分布广泛，心＞肝＞肾、胰、脾、肺、红细胞主要在线粒体中（M-AST），胞浆中（C-AST）仅12%；正常血清中能测到的可溶性AST很少急性心梗，6~12h升高，48h达高峰，3~5d恢复正常心肌炎时，可持续升高2~4周因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时，ALT＞AST乳酸脱氢酶（LDH）分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h高峰，1~2w恢复心肌炎时，7~10d升高，2~3w高峰，1~2m恢复LDH同工酶更有诊断意义LDH是由两个亚单体（H、M）组成的四聚体同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：LDH1（H4）心肌LDH2（H3M）红细胞LDH3（H2M2）肺、脾LDH4（HM3）胆、肝LDH5（M4）肝、胆、骨骼肌正常情况，L2＞L1＞L3＞L4＞L5心肌损害时，L1＞L2；严重心衰时，可伴L5↑多数恶性肿瘤时，L5、L4、L3均升高LDH同功酶————————————————————α-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广含量依次为：心＞肾＞胰＞肝＞脾主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特异升高后在血清中持续时间较长（14d）急性心肌损伤，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8肝脏疾病时活力亦升高，但αHBDH/LDH≯0.6LDH1和αHBDH均有很高的心肌特异性内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为心肌病变判定标准之一99年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除是否会导致漏诊？研究证实，心肌炎患儿多数CK-MB/CK＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并与cTnI阳性关联LDH1和αHBDH的诊断价值4.年龄因素对心肌酶检查有无影响？临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准小儿正常参考值高于成人年龄越小，心肌酶正常值越高婴儿心肌酶谱值约为成人的2~3倍心肌酶正常值的年龄差异(1)1999，北大三院105名1～6岁入园/入学健康体检AST…………32±15(U/L)LDH…………263±113CK…………115±82CK-MB………19±13αHBDH……..246±114结论:1～6岁小儿心肌酶正常值较成人高2005，解放军总医院检测760名2~15岁儿童2~3y7~9y13~15yAST31.0±2.727.7±6.923.7±7.2CK112.0±51.1103.7±35.563.8±4.8CK-MB30.7±10.721.6±6.010.1±5.6（87.9%的儿童CK-MB高于成人）年龄越小，心肌酶正常值越高心肌酶正常值的年龄差异(2)正常情况下，CK存在于胞质和线粒体中胞内浓度＞胞外浓度（比例为1/10000~1/1000）血清CK水平低且相对稳定5.血清CK极其升高，见于哪些情况？肌酸激酶（CK）骨骼肌和心肌肝脏平滑肌红细胞脑组织存在部位CK的三种同工酶CK-MM：骨骼肌型CK-MB：心肌型CK-BB：脑型（主要在脑中，也可存在于肺、肠、前列腺等组织）CK-MB5%CK-BB≈0CK-MM95%CK极其异常升高（＞1000U/L)主要见于肌病各种肌病或肌肉损伤进行性肌营养不良、重症肌无力多发性肌炎横纹肌溶解症肌肉注射损伤挤压综合征或手术后持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）进行性肌营养不良性联隐性遗传性肌病全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK↑是重要而敏感的指标—在假性肥大型早期，尚无临床表现时，CK↑可能是唯一指标，可高达数千单位CK-MM同时明显升高CK-MB/CK＜10%长期随访，有助诊断横纹肌溶解症最常见主诉：肌肉疼痛（多为良性、一过性）儿童常见病因：病毒性肌炎、肌肉外伤、结缔组织病、肌毒性药物过量幼儿首位病因：病毒感染（几乎占40%）≥9岁首位病因：肌肉受压或外伤（约26%）其他原因：代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶A缺乏症）过分剧烈运动（儿科约占4%）横纹肌溶解症病理特点：横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；典型症状：肌痛、无力和深色尿三联症，约5%因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。小鼠横纹肌组织.A-正常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀B-横纹肌溶解、透明及空泡样变性AB横纹肌溶解症儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊一项大样本（191例）调查研究显示：有典型横纹肌溶解“三联症”者，仅1例多数只具备1或2项典型症状——肌痛(45%),无力(38%),深色尿(仅4%)；可有其它常见特征性表现:发热（40%）肌肉触痛（39%）病毒感染症状（39%）横纹肌溶解症诊断：有肌痛、无力或肌肉触痛有病毒感染或外伤史相关实验室检查血生化指标（血钾↑）血清CK↑,CK-MM↑（CK-MB无明显↑）尿液分析（尿中Hb↑,肌红蛋白↑）若血清CK≥正常值5倍，且CK-MM明显↑；同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考虑横纹肌溶解症的诊断。横纹肌溶解症治疗1.水化尿液：紧急输液（1.5~2倍维持液体量）2.碱化尿液：注射NaHCO33.对症治疗4.监测并处理高血钾5.监测血清CK：CK与血清高肌酸水平相关联，可作为肾功障碍程度的监测指标之一并发症急性肾功衰竭高钾血症肌毒性药物致CK升高常用肌毒性药物：他汀类-降脂药核苷(酸)类-抗乙肝病毒新药1980年，Rowland首次将无神经肌肉病临床和组织学证据的高CK血症称为特发性高CK血症（idiopathichyperCKemias）6.何谓特发性高CK血症？临床特点：①偶然发现的血清CK升高；②至少3个月持续性高CK血症；③症状（或轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）；④神经肌肉病家族史；⑤神经肌肉病临床表现；⑥心脏疾病(CK-MB及心电图正常)；⑦其他高CK血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）。特发性高CK血症无有神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）家庭成员CK测定（排除遗传性神经肌肉疾病）血乳酸试验（基础状态与运动负荷后状态）肌电图检查肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、免疫组化染色、电镜检查等）特发性高CK血症排除潜在的神经肌肉性疾病:特发性高CK血症诊断：若上述系统检查结果均阴性，则考虑诊断特发性高CK血症。治疗：通常无需治疗合理营养、平衡饮食，正常生活