心肌酶谱临床意义

KHBCareforlifeDedicatetoexcellence心肌酶学检查的临床意义汪勇KHBCareforlifeDedicatetoexcellence有关心肌酶，?很多CK-MB对诊断心肌炎，究竟有多大价值？诊断心肌炎，是否CK-MB不如CTn？如何看待除CK-MB外，其他各项心肌酶升高的意义？年龄因素对心肌酶检查结果有何影响？血清CK极其升高，见于哪些情况？何谓特发性高CK血症？KHBCareforlifeDedicatetoexcellence各项心肌酶升高有何意义?心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧→心肌细胞能量代谢障碍→细胞膜结构破坏→细胞通透性增加→胞内酶大量释放→血清心肌酶含量/活性↑KHBCareforlifeDedicatetoexcellence心肌酶CK-MBCKLDHα-HBDHKHBCareforlifeDedicatetoexcellence谷草转氨酶（AST）分布广泛，心＞肝＞肾、胰、脾、肺、红细胞主要在线粒体中（M-AST），胞浆中（C-AST）仅12%；正常血清中能测到的可溶性AST很少急性心梗，6~12h升高，48h达高峰，3~5d恢复正常心肌炎时，可持续升高2~4周因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时，ALT＞ASTKHBCareforlifeDedicatetoexcellence乳酸脱氢酶（LDH）分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h高峰，1~2w恢复心肌炎时，7~10d升高，2~3w高峰，1~2m恢复LDH同工酶更有诊断意义KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceLDH同功酶LDH是由两个亚单体（H、M）组成的四聚体同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：LDH1（H4）心肌LDH2（H3M）红细胞LDH3（H2M2）肺、脾LDH4（HM3）胆、肝LDH5（M4）肝、胆、骨骼肌正常情况，L2＞L1＞L3＞L4＞L5心肌损害时，L1＞L2；严重心衰时，可伴L5↑多数恶性肿瘤时，L5、L4、L3均升高KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceα-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广含量依次为：心＞肾＞胰＞肝＞脾主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特异升高后在血清中持续时间较长（14d）急性心肌损伤，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceLDH1和αHBDH的诊断价值LDH1和αHBDH均有很高的心肌特异性内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为心肌病变判定标准之一研究证实，心肌炎患儿多数:CK-MB/CK＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并与cTnI阳性关联KHBCareforlifeDedicatetoexcellence年龄因素对心肌酶检查有无影响？临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准小儿正常参考值高于成人年龄越小，心肌酶正常值越高婴儿心肌酶谱值约为成人的2~3倍KHBCareforlifeDedicatetoexcellence心肌酶正常值的年龄差异(1)1999，北大三院105名1～6岁入园/入学健康体检AST…………32±15(U/L)LDH…………263±113CK…………115±82CK-MB………19±13αHBDH……..246±114结论:1～6岁小儿心肌酶正常值较成人高KHBCareforlifeDedicatetoexcellence心肌酶正常值的年龄差异(2)2005，解放军总医院检测760名2~15岁儿童2~3y7~9y13~15yAST31.0±2.727.7±6.923.7±7.2CK112.0±51.1103.7±35.563.8±4.8CK-MB30.7±10.721.6±6.010.1±5.6年龄越小，心肌酶正常值越高KHBCareforlifeDedicatetoexcellence血清CK极其升高，见于哪些情况？正常情况下，CK存在于胞质和线粒体中胞内浓度＞胞外浓度（比例为1/10000~1/1000）血清CK水平低且相对稳定KHBCareforlifeDedicatetoexcellence肌酸激酶（CK）骨骼肌和心肌肝脏平滑肌红细胞脑组织存在部位KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceCK的三种同工酶CK-MM：骨骼肌型CK-MB：心肌型CK-BB：脑型CK-MM95%CK-MB=5%CK-BB≈0CK极其异常升高（＞1000U/L)主要见于肌病KHBCareforlifeDedicatetoexcellence各种肌病或肌肉损伤进行性肌营养不良、重症肌无力多发性肌炎横纹肌溶解症肌肉注射损伤挤压综合征或手术后持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）KHBCareforlifeDedicatetoexcellence进行性肌营养不良性联隐性遗传性肌病全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK↑是重要而敏感的指标CK-MM同时明显升高CK-MB/CK＜10%长期随访，有助诊断KHBCareforlifeDedicatetoexcellence横纹肌溶解症最常见主诉：肌肉疼痛（多为良性、一过性）儿童常见病因：病毒性肌炎、肌肉外伤、结缔组织病、肌毒性药物过量幼儿首位病因：病毒感染（几乎占40%）≥9岁首位病因：肌肉受压或外伤（约26%）其他原因：代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶A缺乏症）过分剧烈运动（儿科约占4%）KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceKHBCareforlifeDedicatetoexcellence横纹肌溶解症儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊一项大样本（191例）调查研究显示：有典型横纹肌溶解“三联症”者，仅1例多数只具备1或2项典型症状——肌痛(45%),无力(38%),深色尿(仅4%)；可有其它常见特征性表现:发热（40%）肌肉触痛（39%）病毒感染症状（39%）KHBCareforlifeDedicatetoexcellence横纹肌溶解症诊断：有肌痛、无力或肌肉触痛有病毒感染或外伤史相关实验室检查血生化指标（血钾↑）血清CK↑,CK-MM↑（CK-MB无明显↑）尿液分析（尿中Hb↑,肌红蛋白↑）若血清CK≥正常值5倍，且CK-MM明显↑；同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考虑横纹肌溶解症的诊断。KHBCareforlifeDedicatetoexcellence肌毒性药物致CK升高•常用肌毒性药物：他汀类-降脂药核苷(酸)类-抗乙肝病毒新药KHBCareforlifeDedicatetoexcellence何谓特发性高CK血症？1980年，Rowland首次将无神经肌肉病临床和组织学证据的高CK血症称为特发性高CK血症（idiopathichyperCKemias）KHBCareforlifeDedicatetoexcellence临床特点：①偶然发现的血清CK升高；②至少3个月持续性高CK血症；③症状（轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）；④神经肌肉病家族史；⑤神经肌肉病临床表现；⑥心脏疾病(CK-MB及心电图正常)；⑦其他高CK血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）有无KHBCareforlifeDedicatetoexcellence排除潜在的神经肌肉性疾病:神经系统检查（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）家庭成员CK测定（排除遗传性神经肌肉疾病）血乳酸试验（基础状态与运动负荷后状态）肌电图检查肌肉活检（常规组织学检查、组织化学染色、免疫组化染色、电镜检查等）特发性高CK血症KHBCareforlifeDedicatetoexcellence特发性高CK血症诊断：若上述系统检查结果均阴性，则考虑诊断特发性高CK血症。治疗：通常无需治疗合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致CK继续升高的一切因素定期复查、长期观察特发性高CK血症KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceCK-MB对诊断心肌炎,究竟有多大价值？•CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一•主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌•通常所测CK-MB是血清活力单位，正常＜CK的6%•急性心肌受损3~6h升高，高峰出现早，消失快•CK-MBMass（CK-MB质量)4.0ng/ml为阳性；比活力单位稳定，特异性高、敏感性低概念KHBCareforlifeDedicatetoexcellence血清CK-MB升高急性心肌梗死心肌炎心肌缺血、缺氧心包炎心脏介入、电除颤、安装起搏器心脏外科手术常见疾病KHBCareforlifeDedicatetoexcellence急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）血清CK与CK-MB为早期诊断的敏感指标检测时间窗口发病3～8h即升高10～36h达峰值3～4d恢复正常峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）儿科AMI见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞KHBCareforlifeDedicatetoexcellence急性心肌炎发病1～2d开始升高3～10d达高峰2～3w恢复正常CK-MB/CK≥10%，有诊断价值KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceExample-11994年,Niemine报告68例经心肌活检(EMB)证实的心肌炎患儿CK-MB升高…………48例（70%）正常…………20（30%）假阴性最常见原因：采血不在“窗口期”KHBCareforlifeDedicatetoexcellenceExample-2山东省立医院，112例病毒性心肌炎患儿CK↑CK-MB↑治疗前:50例(44.6%)67例(67.0%)治疗后：9(8.0%)15(13.4%)CK-MB升高是心肌炎诊断的重要条件，但并非必要条件！KHBCareforlifeDedicatetoexcellence山东省立医院，25例暴发型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，发病年龄3月～12岁其中半数在院外或门诊误诊初诊24h内突变：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克，9例阿斯综合征心电图：急性心梗样改变10例、Ⅲ度AVB8例、室速和室颤各2例、心房静止1例.心肌酶：CK-MB↑20例（87%），正常3例（13%），未来得及检验而死亡2例。有1例不仅CK-MB高达正常3倍，且CK、LDH、αHBDH也显著增高（＞1000U/L）KHBCareforlifeDedicatetoexcellence2001，（浙江诸暨市医院）•3月~12岁呼吸道感染患儿130例上呼吸道感染90支气管炎27肺炎13CK-MB≤25（U/L），72例（55.4%）CK-MB＞2558例（44.6%）同时有心肌炎症状、且cTnI阳性仅3例假阳性率94.8%（55/58）CK-MB敏感性高、特异性差KHBCareforlifeDedicatetoexcellence临床统计多种肌病50%各类心肌病30%肺炎10%～25%新生儿窒息10%～20%重症上感5%～10%CK-MB升高并非心肌炎所独有！KHBCareforlifeDedicatetoexcellence2006，夏蕾（潍坊妇幼保健院）小儿急性感染性疾病261例阳性CK-MBcTnICK-MB/cTnI总样本218（83.5%）102（39.1%）59（22.6%）呼吸道91（34.8%）54（20.7%）33（12.6%）消化道127（48.6%）48（18.4%）26（9.9%）CK-MB敏感性高，cTnI特异性高，二者协同，可能减少漏诊或误诊KHB