第十五章 祛湿剂

祛湿剂·21世纪课程教材本科教学课件·【概述】概念〖组成〗以祛湿利水药为主〖作用〗化湿利水，通淋泄浊、祛风胜湿〖治证〗水（饮）湿病证水、湿、痰、饮湿聚为水，水凝为痰、为饮“饮，水类也”、“得寒则聚，得温则行”水液代谢障碍“饮清澈而痰稠浊”·祛湿剂·【概述】水（饮）湿病证水湿外湿内湿风湿痹证湿温初起湿滞脾胃水饮内停湿郁化热脘腹胀满、疼痛，食少呕吐痰饮、水肿黄疸、淋证肢体沉重，关节疼痛，肿胀，或伴恶寒发热·祛湿剂·【概述】立法依据治法汗化利燥发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也下“以苦燥之，以淡泄之”“开鬼门，洁净府”·祛湿剂·分类、适应证及代表方1、化湿和胃—芳香化湿，辟秽化浊—适用于中焦湿浊内阻证—代表方：平胃散、藿香正气散2、清热祛湿—清热利湿，或清热燥湿—适用于湿热诸证—代表方：茵陈蒿汤、三仁汤【概述】·祛湿剂·3、利水渗湿—通利小便，渗湿消肿—适用于水肿、淋浊、癃闭等。—代表方：五苓散、猪苓汤4、温化水湿—适用于痰饮、水肿等。—代表方：真武汤、实脾散5、祛风胜湿—适用于风湿在表证、痹证。—代表方：独活寄生汤【概述】·祛湿剂·使用注意1、要密切联系脏腑（肺、脾、肾）。2、常配伍理气药，使“气化湿亦化”。3、药多辛燥或渗泄，易于伤阴，阴亏体虚、孕妇应慎用。【概述】·祛湿剂·【主证】湿滞脾胃证湿滞脾胃证脘腹胀满，食少呕吐恶心肢体倦怠，嗜卧常多自利或便溏苔白腻，脉缓阻滞气机胃气上逆湿性重滞湿邪下注在天为湿，在地为土；在体为阴，在脏为脾。平胃散【病机】湿滞脾胃，运化失常；气机阻滞，胃失和降【治法】燥湿运脾，行气和胃·祛湿剂·【方解】苍术－－辛苦温燥，尤善燥湿运脾厚朴－－臣：君：行气化湿，消胀除满二药相伍，燥湿以健脾，行气以化湿，湿化气行则脾气健运。平胃散苦辛温燥·祛湿剂·【方解】苍术12g－－芳化辛苦温燥，尤善燥湿运脾厚朴9g－－陈皮6g－－臣：君：佐：行气化湿，消胀除满理气和胃，芳香醒脾生姜、大枣－－调和脾胃甘草3g－－调和诸药【功用】燥湿健脾，行气和胃使：平胃散苦辛温燥·祛湿剂·【运用】◇本方“苦辛芳香温燥”，为治疗湿滞脾胃之基本方。◇辨证要点：脘腹胀满，食少体倦，苔白腻而厚。◇临证运用：若湿浊中阻，复感风寒之吐泻，加藿香、半夏，为不换金正气散；若湿疟，寒多热少，合小柴胡汤，为柴平汤。平胃散·祛湿剂·【习题】◇试述平胃散的组方原则【病机】湿滞内阻，复感风寒【治法】解表化湿，理气和中【主治】外感风寒，内伤湿滞之霍乱吐泻风寒外束，卫阳被郁：恶寒发热，头痛升降失常：霍乱吐泻，脘腹疼痛，胸膈满闷湿浊之象：舌苔白腻外感风寒湿滞中焦藿香正气散·祛湿剂·【方解】藿香－－辛温解在表之风寒，芳香内化脾胃之湿浊紫苏、白芷－－半夏曲、厚朴－－臣：君：解表散寒，行气除湿和胃燥湿化痰，降逆止呕四药相合，助藿香解表化湿藿香正气散·祛湿剂·【方解】藿香－－辛温解在表之风寒，芳香内化脾胃之湿浊紫苏、白芷－－陈皮、桔梗、大腹皮－－臣：君：佐：解表散寒，行气除湿和胃理气化湿，使气化则湿亦化半夏曲、厚朴－－燥湿化痰，降逆止呕藿香正气散理气和胃宣利肺气下气利水·祛湿剂·【方解】藿香－－辛温解在表之风寒，芳香内化脾胃之湿浊紫苏、白芷－－陈皮、桔梗、大腹皮－－臣：君：佐：解表散寒，行气除湿和胃理气化湿，使气化则湿亦化生姜、大枣－－甘草－－调和诸药【功用】解表化湿，理气和中使：半夏曲、厚朴－－燥湿化痰，降逆止呕白术、茯苓－－健脾祛湿，以助脾胃运化之功调理脾胃藿香正气散·祛湿剂·表里双解，既有辛温解表药以发散风寒，又有苦温化湿药和行气药燥湿理气和中。扶正祛邪，既疏散表寒，芳化湿浊以祛邪；又健脾补中以扶正，使祛邪不伤正，扶正以助祛邪。【配伍特点】【类方比较】◇比较藿香正气散与香薷散◇比较平胃散与藿香正气散藿香正气散·祛湿剂·【运用】◇本方为治疗外感风寒，内伤湿滞病证的重要方剂◇辨证要点：恶寒发热，霍乱吐泻，脘腹胀痛，舌苔白腻◇现代应用：急性胃肠炎、肠伤寒、肾盂肾炎、胃肠型感冒属湿滞脾胃，外感风寒者，可用本方治疗。也可用于水土服者。藿香正气散·祛湿剂·藿香正气散【医案选读】陈三农治制府王姓，感冒瘴气，寒热，胸膈饱闷，头疼眩晕，恶心，脉数而洪。用藿香正气散加厚朴、槟榔、羌活、防风、苏叶。一剂而寒热退，头不疼。减去羌、苏、防风，加草豆蔻、半夏、枳壳，恶心胀闷发热俱愈。《续名医类案》卷6藿香正气散【病例分析】•李××，女，36岁。•主诉：恶寒发热，头痛，呕吐，腹泻2天。•病史：患者素有胃炎，时有腹胀，纳差。昨天外出应酬，回家后即感恶寒，发热，头痛，周身酸痛，自服头痛散(具体用药不详)一次，病未好转，今晨并见胸腹痞满胀痛，恶心呕吐，吐出胃内容物，头痛加剧，微恶风寒，大便二次，如水样，舌淡，苔白腻，脉浮弦。•分析辨证：治法：选方：处方：【病机】湿热阻滞三焦气机，湿重热轻，湿重热轻【治法】宣畅气机，清利湿热【主证】湿温初起及暑温夹湿证湿邪阻遏，卫阳郁闭：头痛恶寒；湿阻气机，湿困脾胃：胸闷不饥；湿遏热伏：午后身热（身热不扬）；湿邪为患：身重疼痛，口不渴，面色淡黄，苔白浊腻，脉濡。湿温初起三仁汤·祛湿剂·邪在气分湿重于热【方解】杏仁－－宣利上焦肺气，使气化则湿亦化白蔻仁－－薏苡仁－－君：芳香化湿，行气调中利湿清热，疏导下焦三仁分入三焦，开肺中寓助脾运，健脾中兼渗湿。如此，宣发肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿祛热清宣上畅中渗下三仁汤·祛湿剂·【方解】杏仁－－宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化白蔻仁－－薏苡仁－－君：芳香化湿，行气调中利湿清热，疏导下焦治湿不利小便，非其治也宣上畅中渗下滑石、通草、竹叶－－甘寒淡渗，利湿清热臣：半夏、厚朴－－辛开苦降，化湿行气，散满消痞佐：三仁汤·祛湿剂·“水性本咸而体重，劳之则甘而轻，取其不助肾气而益脾胃也”甘澜水－－甘淡质轻，有利渗湿使：【配伍特点】药用轻灵宣畅利窍之品，集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一体。宣上畅中渗下，使上焦津气畅行无阻，中焦水湿运化自如，下焦湿邪自有出路，体现了以除湿为主，清热为辅的立方宗旨。三仁汤·祛湿剂·【功用】宣畅气机，清利湿热【运用】本方主治湿温初起，或暑温挟湿，湿重于热之证。辩证要点：午后身热，头身重痛，胸闷不饥，苔白不渴，脉弦细而濡。加减运用：若湿温初起，卫分症状较甚者，可加藿香、薄荷以解表化湿；若寒热往来，可加青蒿、草果以和解化湿。若湿温病热重于湿，症见身热，汗出，舌红苔白腻，方用白虎加苍术汤【注意事项】三不可：不可“汗”、“下”、“润”三仁汤·祛湿剂·三仁汤·祛湿剂·【医案选读】周某，男，24岁。感受时令之邪，而发热头痛，胸中发满，饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”，汗出虽多而发热不退，反增谵语，身疼，呕吐等症。试其体温39.6℃，脉来濡，舌苔白腻。方用：白蔻仁6g滑石12g杏仁6g薏苡仁12g藿香6g厚朴6g半夏10g滑石12g竹叶6g。然病人服药无效，反增口渴心烦．体温升至40℃，一身酸痛，两足反厥冷如冰，病家惶恐，急请刘老再诊。切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂。湿温为患，明白无误，然前方何为不效？思之良久，则又疏一方：苍术10克，生石膏30克，知母10克，梗米15克，炙甘草6克。上方仅服一剂，高热即退，足温，诸症皆愈。《刘渡舟验案精选》【病机】湿热并重，毒邪为患，充斥气分【治法】利湿化浊，清热解毒【主证】湿温时疫证湿热交蒸：身热倦怠，肢体酸楚；热毒上壅：咽颐肿痛，口渴；肝胆失于疏泄：身目发黄；湿热下注：小便短赤，甚或淋浊；邪在气分：舌苔或白或腻或黄湿温时疫甘露消毒丹·祛湿剂·邪在气分湿热并重【方解】滑石25g－－渗利湿热，清心解暑茵陈15g－－黄芩12g－－君：清热利湿退黄清热解毒燥湿三药相伍，清热利湿，解毒退黄利湿退黄解毒·祛湿剂·甘露消毒丹【方解】木通10g－－助清利湿热臣：石菖蒲、白豆蔻、藿香10g－－芳香化浊，醒脾和中·祛湿剂·三药均辛温，开泄气机，芳香化湿。然芳香而不猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而无助热之虑，且防寒凉诸药冰伏湿邪。甘露消毒丹滑石25g－－渗利湿热，清心解暑茵陈15g－－黄芩12g－－君：清热利湿退黄清热解毒燥湿【方解】木通10g－－助清利湿热臣：射干6g、贝母9g－－利咽解毒消肿佐：·祛湿剂·甘露消毒丹滑石25g－－渗利湿热，清心解暑茵陈15g－－黄芩12g－－君：清热利湿退黄清热解毒燥湿石菖蒲、白豆蔻、藿香10g－－芳香化浊，醒脾和中连翘、薄荷9g－－辛凉疏泄，清热解毒【功用】利湿化浊，清热解毒【运用】“治湿温时宜之主方”辩证要点：身热肢酸，口渴尿赤，或咽痛身黄为辨证要点加减运用：若黄疸明显者，宜加栀子、大黄、金钱草等以助清热利胆退黄；若颐肿咽痛，可加山豆根、板蓝根、丹皮等以清热解毒，消肿利咽。现代常用于肠伤寒、急性胃肠炎等属湿热并重者·祛湿剂·甘露消毒丹【病机】湿邪与瘀热蕴结肝胆（湿、热、瘀）【治法】清热、利湿、退黄【主治】湿热黄疸（阳黄）湿邪与瘀热郁蒸，外溢肌肤:一身面目俱黄；热重于湿，热为阳邪:黄色鲜明如橘子色；湿热困阻脾胃:腹微满，或大便秘结或不爽；湿热下注:小便不利；湿热交蒸：无汗或汗出不彻或但头汗出热邪伤津:口微渴；湿热之象:舌苔黄腻，脉实或滑数。湿热瘀结茵陈蒿汤·祛湿剂·肝胆熏蒸【方解】茵陈蒿18g－－清利湿热，利疸退黄栀子9g－－大黄6g－－君：清热利湿，通利三焦，导湿热自小便而出泄热破瘀，使湿热壅遏毒邪从二便而出臣：佐：三药皆为苦寒，寒能清热，苦能除湿，泻热通腑，通利二便，使湿热瘀毒之邪从前后二便分消而解。【功用】清热利湿退黄“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”茵陈蒿汤·祛湿剂·【运用】◇本方清热退黄作用强，为治阳黄的常用方◇辨证要点：一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉滑数◇临证加减：若湿重，合五苓散，为茵陈五苓散；若热重，加龙胆草、黄柏等；若为阴黄，去栀子、大黄，合四逆汤，为茵陈四逆汤。◇现代应用：急慢性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等属湿热内蕴所致者，可用本方治疗。茵陈蒿汤·祛湿剂·【病机】湿热下注，蕴结膀胱，气化不利【治法】清热泻火，利水通淋【主治】湿热淋证膀胱气化不利：小便淋漓不畅，溺时涩痛；膀胱水道不通：小便点滴难出（癃闭）,小腹急满；膀胱脉络受损：小便浑赤；津液耗损：口燥咽干；湿热下注膀胱八正散苔黄腻，脉滑数·祛湿剂·【方解】瞿麦、萹蓄－－清热泻火，利水通淋木通－－滑石－－君：清心利小肠通淋清利三焦并通淋利窍臣：佐：“大黄导湿热直下大肠，不使其再入膀胱，庶几源清而流自结耳。”车前子－－利水通淋湿热淋证之要药通可去滞滑能去著清肝热通膀胱栀子、大黄－－清热泻火，导湿热下行八正散·祛湿剂·【方解】瞿麦、萹蓄－－清热泻火，利水通淋木通－－滑石－－君：清心利小肠通淋清利三焦并通淋利窍臣：佐：【功用】清热泄火，利水通淋车前子－－利水通淋栀子、大黄－－清热泻火，导湿热下行灯心草－－清心除烦使：炙甘草－－缓急止痛，调和药性八正散·祛湿剂·【主证】八正散◇湿热淋证：尿频涩痛，小便短赤，苔黄腻，脉滑数◇心经热盛：口舌生疮，咽喉肿痛，目赤睛痛，烦躁不宁【类方比较】◇比较八正散与小蓟饮子◇比较八正散与导赤散【运用】◇本方湿热淋证的常用方◇辨证要点：尿频涩痛，小便短赤，苔黄腻，脉滑数◇临证加减：若血淋，可加生地、小蓟、白茅根；石淋加金钱草、海金沙、石苇；膏淋加萆薢、菖蒲。◇注意事项：淋证日久，肾虚气弱者不宜◇现代应用：膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系结石、急性肾炎、肾盂肾炎等属于湿热下注膀胱者。八正散·祛湿剂·八正散·祛湿剂·【医案选读】王某。由发热而致溲结不爽，甚至带出血块。此热结膀胱，高年之所忌也。细木通、滑石块、牛膝稍、赤猪苓、丹皮、车前子、甘草梢、泽泻、瞿麦、淡竹叶、上沉香三分、西血珀四分，二味研细，先调服。《张聿青医案》五苓散苓桂术甘汤水（痰）饮主证方解君：泽泻－甘淡渗湿利水茯苓－健脾渗湿，利水化饮下焦蓄水证中阳不足之痰饮臣：猪苓、茯苓－利水渗湿桂枝－温阳化气，平冲降逆佐：白术－健脾助运化水湿功用温化痰饮，健脾利湿小便不利，甚则水逆饮为阴邪，得