胡瑞成-慢阻肺稳定期药物治疗与管理

慢阻肺稳定期药物治疗与管理目录CONTENTS慢阻肺评估体系稳定期管理目标稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗慢阻肺的综合评估体系判断患者疾病的严重程度疾病对患者生活质量的影响以及未来发生的远期事件最终目的是指导治疗评估目的气流受限程度症状急性加重风险合并症指标慢阻肺的评估--肺功能慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV180%预计值GOLD330%≤FEV150%预计值GOLD4FEV130%预计值慢阻肺的评估--症状•GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷慢阻肺的评估--急性加重风险•采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险•提示高风险的预测指标–过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。–FEV150%预计值慢阻肺的评估--合并症•常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑/抑郁心理障碍、肺癌•慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病•慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应•慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险其它评估影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验综合评分α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状风险(气流受限的GOLD分类)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT10mMRC2患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1100~1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1100~1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺综合评估GOLD2015症状呼吸困难住院1次或以上过去1年中急性加重次数风险—急性加重GOLD2017综合评估工具的更新肺功能检查确诊慢阻肺评估气流受限程度评估症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC0.7FEV1%预测值急性加重史症状≥2或≥1次导致住院0或1（未导致住院）•慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。如何看待GOLD2017评估体系更新ABCD分组和肺功能分级分开之后，ABCD分组用来评估症状和急性加重风险，肺功能分级用来评估气流受限程度。•肺功能分级评估与症状和急性加重风险评估分开更能凸显各自的作用，从而使治疗方案的推荐更加准确。急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%(n=289)一项分析研究共纳入2138例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达80%肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用•制定治疗决策特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）非药物治疗（比如：介入治疗）•识别肺功能快速下降•用于预后随访评估评估气流受限严重程度诊断目录CONTENTS慢阻肺评估体系稳定期管理目标稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗稳定期慢阻肺的管理目标近期目标减轻症状降低风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标目录CONTENTS慢阻肺评估体系稳定期管理目标稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2017REPORT药物的选择病情的严重程度急性加重风险药物的副反应合并症药物的可及性和治疗费用患者对药物的治疗反应患者对吸入装置的偏好药物治疗选择遵循个体化治疗原则慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案按照分组推荐方案进行治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗。B组对于B组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能更好的缓解症状。C组LAMA在减少急性发作方面优于LABA，但肺功能和症状改善类似。升级治疗优先推荐LABA/LAMA，是希望避免ICS潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。D组GOLD2017引用研究显示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面优于ICS/LABA。其中有2项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。C和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是β2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）如何看待含有ICS的治疗方案如何看待含有ICS的治疗方案在优化支气管舒张剂应用的基础上联用ICS过去限制ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GOLD报告中取消了此限制，只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。什么病人可以考虑首选ICS/LABA的治疗方案？——报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的嗜酸细胞预测吸入激素（ICS）疗效是研究的热点GOLD2017：无论气流受限程度如何，有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用GOLD2017报告2中取消了“ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用”的限制。只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。•GOLD2016报告1：ICS推荐用于GOLD3/4级患者（FEV150%预计值的患者）抗胆碱能药•短效抗胆碱能药SAMA•长效抗胆碱能药LAMAβ2受体激动剂•短效β2受体激动剂SABA•长效β2受体激动剂LABA糖皮质激素(吸入用与全身用)•磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素（ICS/LABA）异丙托溴铵缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型短效2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动β2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次副作用选择性M-R拮抗剂长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药（LAMA）名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12h吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂联合吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂28根据风险评估为高风险的患者，如肺功能FEV150%或急性加重次数≥2次每年或有1次住院史•有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降•对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治疗中的作用局限•长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重•适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂•联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好•一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。•目前，联合的有布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松两种联合制剂。磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂茶碱类常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5μg/ml，15μg/m副作用明显增加l罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。和茶碱不应同时应用。支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？其它药物治疗祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗并发症治疗目录CONTENTS慢阻肺评估体系稳定期管理目标稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗稳定期慢阻肺的非药物治疗康复治疗通气支持手术治疗氧疗康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动，呼吸肌训练等锻炼等。营养支持、心理干预等。氧疗通气支持手术治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。每天吸氧时间不低于15小时。无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量肺大疱切除术、肺减容术、肺移植戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大，医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率。劝导戒烟稳定期慢阻肺的非药物治疗稳定期慢阻肺的监测和随访•吸烟状态•症状：每2-3个月进行一次症状评估，动态监测比单次检测更有价值•对药物的反应和不良反应•急性加重•监测疾病进展和合并症的发生•监测肺功能，每年至少一次肺功能检查