第七章脂质代谢紊乱的实验诊断

第七章脂质代谢紊乱的实验诊断中国医科大学附属第一医院实验诊断教研室宋鉴清主要内容及要求主要内容要求1.概述（常见脂质及其特性）了解2.脂质代谢紊乱常用实验检测掌握项目及其临床意义3.常见脂质代谢紊乱性疾病的熟悉实验诊断患者，女，65岁，退休教师。近两年来自觉记忆力明显减退，时有头迷头晕，前体检时曾提示过高血压，但未予注意。家族中母亲有“心脏病”。体检：体温36.7℃，呼吸18次/分，脉博75次/分，Bp170/100mmHg，体型肥胖。一般状态校好。心、肺、肝、脾及神经系统未见异常。实验室检查：血常规检查正常；尿液检查：蛋白(±)，其余均正常。血化学检查：肝肾功能及酶学检查均正常TC6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,LDL-C4.0mmol/L,HDL-C0.7mmol/L病例1思考题1.结合临床资料本例诊断应该从哪几方面考虑？2.本例实验室检查结果应如何分析？3.根据临床及实验室检查结果分析,本例初步诊断是什么？病例11.概述（常见脂质及其特性）1.1血脂的概念、种类﹑组成及生理功能1.2血清脂质的存在形式1.3血清脂蛋白与载脂蛋白1.4血清脂蛋白代谢有关的蛋白质及酶1.5脂蛋白代谢紊乱与相关疾病1.概述1.1血脂的概念、种类﹑组成及生理功能血脂是血浆中所有脂质的总称脂质种类和/或组成主要生理功能总胆固醇totalcholesterol，TC细胞膜重要成份维持细胞形态和功能(TC＝FC﹢CE)是胆汁酸和类固醇激素前体甘油三酯triglyceride，TG体内脂肪组织的主要成分人体能量供应的重要来源磷脂phospholipid，PL是细胞膜的重要组成(存在于神经组织等)与膜运转功能有关游离脂肪酸freefattyacid，FFA是脂质代谢中最活跃的成分non-esterifedfattyacid，NEFA1.2体内脂质存在形式乳糜微粒（chylomicron,CM）脂蛋白（Lipoprotein，Lp）＝载脂蛋白＋脂质（apo-Lipoprotein，Apo）胆固醇酯脂蛋白与载脂蛋白结构（示意图）1.3血浆脂蛋白分类及其特点超速离心法电泳法密度(kg/L)直径(nm)分子量电泳位置乳縻微粒乳縻微粒小0.95大80-100(1-19)×109原点(CM)极低密度脂蛋白前β脂蛋0.96-1.00630-75(5-100)×106Pre-β(α2)(VLDL）中间密度脂蛋白宽β脂蛋白1.006-1.01922-30(3-4)×106βorPre-β(IDL)低密度脂蛋白β脂蛋白1.019-1.06319-22(2-3)×104β(LDL)脂蛋白（a）Pre-β〔Lp（a）Pre-β〕高密度脂蛋白α脂蛋白大1.063-1.210小7-10(15-36)×104α(HDL)醋纤膜脂蛋白电泳图CM前β脂蛋白β脂蛋白α脂蛋白标本号12345678血清脂蛋白的分类超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应名称人血浆脂蛋白化学组成(%)组成CMVLDLLDLHDLFC1~34~86~83~5CE2~416~2245~5015~20TG80~9545~654~82~7PL3~615~2018~2426~32Apo1~26~1018~2245~55apolipoprotein(%)CMVLDLIDLLDLHDLA:A17.4———67A24.222B23377898—C:C1153痕量痕量2C21572C336404E—13痕量痕量痕量人血浆脂蛋白的载脂蛋白1.4血清脂蛋白代谢中重要的蛋白质及酶脂质代谢过程中各种脂蛋白动态转化中过程中涉及到多种蛋白和酶1.4.1脂蛋白受体（lipoproteinrecepter,LPR)相关蛋白(LDL-R;VLDL-R;SR(清道夫受体))1.4.2胆固醇酯转移蛋白(cholesterolestertransferprotein，CETP)1.4.3脂蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase,LPL)1.4.4卵磷脂胆固醇酰基转移酶(lecithincholesterolacyltransferase,LCAT)—催化FC转化为CE,参与胆固醇逆向转运;清除组织中过量的胆固醇;是apoA激活剂1.4.5肝脂酶(heaticendothelainlipaseHL或HTGL)1.4.6内皮细胞脂肪酶(endotheliallipase,EL)1.4.7脂解酶(lipolyticenzymes)脂质代谢紊乱会导致代谢障碍综合性疾病，涉及人体多器官和多组织的病变，引起系列临床表现，其中以动脉粥样硬化性心脑血管疾病为临床最常见。动脉粥样硬化（artherosclerosis;AS）的发病机理有多种学说（脂原性、血栓原性、受体缺失、病毒感染等）多数认为是与脂质代谢紊乱（血脂异常）有关AS病理基础AS病灶内有胆固醇为主的脂质沉积形成粥样班块，有平滑肌细胞增殖，泡沫细胞形成。1.5脂蛋白代谢紊乱与相关疾病脂蛋白代谢及有关的酶和蛋白质HDL抗ASLDL和VLDL导致AS是脂质及其相关的酶、受体和基因变异或突变所引起的代谢障碍综合性疾病神经功能紊乱肝脏功能障碍动脉硬化性心脑血管病内分泌失调脂类代谢紊乱涉及到人体多脏器和组织的病变出现系列临床表现2.常用检测项目及其临床意义血清脂质检测的目的及应用主要用于早期发现血脂异常、协助诊断动脉硬化症预测冠状动脉硬化性疾病（冠心病、脑栓塞等）风险度用于评价饮食及药物治疗效果用于脂质代谢与动脉粥样硬化性疾病的有关研究临床脂质检测的临床要抓住两个关键问题关于脂质检测标本留取注意事项■空腹12h以上静脉采血■标本采集后尽快送检■尽快分离血清(血浆)并进行检测必须联系脂质基础知识理解和记忆脂质检测的临床意义■公认的AS的原因和发病机理是什么？■导致AS的脂质是什么？■抗AS的脂质是什么？血脂检测项目中文名称英文名称及缩写1.血清总胆固醇totalcholesterol,TC2.甘油三酯triglyceride,TG3.高密度脂蛋白胆固醇highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C4.低密度脂蛋白胆固醇lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C5.脂蛋白(a)lipoprotein(a),Lp(a)6.载脂蛋白A与BapolipoproteinA/B,apoA/apoB7.脂蛋白-Xlipoprotein-X,Lp-X8.游离脂肪酸freefatyacid,FFA9.磷脂phospholipid,PL10.过氧化脂质lipidperoxide,LPO■参考值受多种因素影响我国成人合适水平＜5.18mmol/L；边缘水平5.18～6.19mmol/L；升高＞6.22mmol/L■临床意义(1)受多种因素影响人群间TC水平有差异(2)病理因素可致TC水平升高或减低性别、年龄、家族、饮食、生活习惯、工作性质、运动、吸烟等2.2血清TC测定■TC升高是AS和CHD的重要危险因素(但不是AS和CHD诊断根据)并非TC越低越好？？■TC可作为心血管疾病高危险性及降脂治疗效果的评估指标■标本必须于餐后12～16h后静脉采血(否则会出现饮食性脂血)■参考值健康人群血清TG水平受饮食习惯和饮食条件影响明显个体内和个体间及不同人群间波动较大我国成人合适＜1.7mmol/L(50～150mg/dl)升高＞1.7mmol/L（＞2.25mmol/L）■临床意义(1)受饮食习惯、生活方式、年龄、性别、运动等多种因素影响有生理性波动；(2)吸烟、饮酒、肥胖及冠心病家族史时TG病理性增高(多见);亦可有遗传性与继发性TG减低■高TG血症也是AS和CHD的危险因素；AS和CHD时多有TG增高■高脂血症绝大部分为高TG血症；DM及急性胰腺炎时TG增高DM独立危险因素2.2血清TG测定■参考值受人群、地域、国家、测定方法不同等多种因素影响我国合适水平＞1.04mmol/L；减低≤0.91mmol/L，≥1.55mmol/L■临床意义影响HDL-C水平的因素很多年龄与性别种族与国家饮食、运动、肥胖、饮酒、吸烟药物与疾病■HDL-C有抗AS作用(将末梢组织的FC逆转运至肝脏，防止FC沉积于动脉壁)■HDL-C水平与AS和CHD呈负相关，其减低缺血性心血管病危险增加■HDL-C被用作评价患冠心病的危险性的重要指标2.3血清HDL-C测定■参考值合适水平≤3.37mmol/L(130mmg/dl)边缘水平3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)升高＞4.14mmol/L(160mmg/dl)■临床意义是AS和CHD发生发展的主要脂类危险因素LDL-C水平通常可代表TC水平（因为3/4的TC存在于LDL中）升高见于:高脂血症家族性遗传性高胆固醇血症（TCLDL-CHDL-C）■LDL-C有导致AS作用(将胆固醇从肝脏运向周围组织并沉积于血管壁)■高LDL-C为AS和CHD主要脂类危险因素（高LDL-C直接促使AS和CHD的发生）■降低LDL-C水平可减少AS和CHD的发生2.4血清LDL-C测定Lp(a)是结构及生理功能不同于其它脂蛋白的一种独立的脂蛋白密度—介于LDL与HDL之间组成—LDL＋apo(a)＝LDL脂质-apoB100-s-s-apo(a)结构—po(a)结构与纤溶酶原(PNG)相似，为特异性抗原功能—促进AS和CHD（具有LDL的功能)，促进血栓形成（抑制纤溶）■参考值＜0.3g/L(300mg/L)随测定方法及人群不同而异，黑人白种人，中国人日本人接近对同一个体恒定，个体间差异很大■临床意义是动脉硬化和血栓形成的独立的危险因子其水平由遗传因素决定（基本不受年龄、性别、饮食、营养和环境影响）病理性增高(1)缺血性心脑血管疾病(AS、CHD、AMI﹑脑梗塞)(2)是急性时相蛋白（炎症、创伤、手术、AMI等）(3)肾病综合征和尿毒症、糖尿病肾病(4)除肝癌外的恶性肿瘤(肝病时减低)2.5Lp(a)测定■功能apoA１是HDL的结构蛋白,构成并稳定HDL,激活LCAT等酶，具有请除组织中脂质和抗AS作用；主要在肝脏合成apoB是LDL的结构蛋白,构成并稳定LDL，主要合成于肝，与外周细胞膜上的LDL受体结合,介导LDL进入细胞内,导致AS的发生.■参考值:因方法不同而异.apoA1.0～1.6g/LapoB0.6～1.12g/L■临床意义预测和评估AS和CHD危险性（反应相应脂蛋白的变化）AS和CHD时apoA1和apoB比HDL和LDL更精确、更敏感、更有意义，脑栓塞时apoA1和HDL下降更为明显apoA１水平(HDL水平）与CHD呈负相关(降低意义大些)apoB水平（LDL水平）与CHD呈正相关(升高意义大些)2.6apoA1和apoB测定■是胆汁淤滞时出现的异常脂蛋白是胆汁淤积的敏感而特异的生化指标其测定用脂蛋白电泳法和乙醚提取法■考参值因方法不同而异。电泳法为阴性■临床意义对胆汁淤积的临床诊断及鉴别诊断有重要意义肝外型胆汁淤积＞肝内型及混合型胆汁淤积恶性胆汁淤积＞良性胆汁淤积是胆汁淤积的敏感而特异的生化指标2.7脂蛋白-X测定常用检测项目及其临床意义小结■血脂检测项目1.血清总胆固醇（TC）2.甘油三酯（TG）3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.脂蛋白(a)〔Lp(a)〕6.载脂蛋白A与B（apoA/apoB）7.脂蛋白-X（Lp-X）■血脂检测的意义■主要用于早期发现血脂异常、协助诊断动脉硬化症■预测冠状动脉硬化性疾病（冠心病、脑栓塞等）风险度■用于评价饮食及药物治疗效果脂蛋白代谢紊乱3.常见脂质代谢紊乱性疾病的实验诊断脂质代谢紊乱脂质及脂蛋白浓度异常原发性脂蛋白代谢紊乱症继发性脂蛋白代谢紊乱症代谢综合征动脉粥样硬化•血清脂质•炎症有关因素•凝血因子疾病血脂表现临床表现1.原发性高脂蛋白血症家族性高甘油三酯血症高VLDL、高TG高甘油三酯血症、反复的胰腺炎家族型高胆固醇血症高TC、高LDL-C高胆固醇血症、黄色瘤主、动脉瓣狭窄高HDL血症极高的HDL促进AS和CHD发生