枸橼酸抗凝

枸橼酸抗凝在血液净化中的应用宜昌市中心医院肾内科彭爱民枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物分子式：C6H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要iCa2+参与枸橼酸螯合iCa2+,补充iCa2+可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢。采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:–血液进入体外循环后即加入枸橼酸–血液进入体内前补充iCa2+–体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常–通过测定iCa2+监测抗凝枸橼酸抗凝的原理不同抗凝方法的滤器寿命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲–肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式–CVVH–CVVHD–CVVHDF–HD–HDF枸橼酸钠在CRRT中的使用CRRT中枸橼酸钠的使用方法有两种1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分。缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等)。枸橼酸钠在CRRT中的使用2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血枸橼酸钠在CRRT中的使用1、透析液：无钙、无碱、低钠。2、从动脉端输入4％枸橼酸钠溶液，起始剂量为170ml／h（100～200mL／h不等），一般调节滤器后ACT在200～250s。3、Ca剂以2mmol／h左右的速率由另一外周静脉输入体内。离子钙1mmol(10%葡萄酸钙3.75ml或10%Cacl20.925ml)枸橼酸钠在CRRT中的使用ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%–泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如–BFR=120ml/min–ACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙置换液置换液中不含钙0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu0ml15%KCl5ml50%GS10ml总量2643ml置换液中含1.5mmol0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS10总量2663ml实际检测值无钙配方HCO3-29mmol/LK+4.0mmol/LCl-121mmol/LCa2+0.02mmol/LGlu5.2mmol/LNa+146mmol/L机器生产25HCO3-HCO3-26.8mmol/LK+2.74mmol/LCl-117mmol/LCa2+0.05mmol/LGlu0.11mmol/LNa+144mmol/L枸橼酸局部抗凝方案监测枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h抗凝效果监测WBCT体外循环动脉端(1.14±3.0)min,静脉端(24±11)min。WBACT体外循环动脉端的90～120s,静脉端则需延长一倍。监测体外循环静脉端iCa2+。理想0.25～0.35mmol/LAPTT也可反映抗凝效果。最终指标是滤器使用寿命,一般可达(29.5±17.9)h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L安全性监测血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.07～0.14mmol/L,安全浓度0.5～0.8mmol/L.较难普及,体外枸橼酸根浓度3.8～10mmol/L,达到了抗凝浓度;临床最常用的方法是测定体内iCa2+;iCa2+正常1.0～1.2mmol/L。血清TCa2+/iCa2+2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积血气分析血气分析1、酸碱度(pH)参考值7.35～7.45。7.35为失代偿性酸中毒症，7.45为失代偿性碱中毒。2、二氧化碳分压(PCO2)35～45mmHg。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。3、二氧化碳总量(TCO2)24～32mmHg代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（PO2）80～100mmHg。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。5、氧饱和度(SatO2)0.92~0.996、实际碳酸氢根（AB）AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素7、剩余碱（BE）8、阴离子间隙（AG）9、电解质10、血糖枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上–必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)–必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加10mEq/L需要确认–ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%–2–4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常–再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或155mEq/L需要确认–ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%–2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常–输注5%GS枸橼酸钠在血液透析中的应用一）无钙透析液参数设置：枸橼酸钠起始速度为130ml/min,葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml/h，透析液流速为300-500ml/min，血流速度为160-180ml/min。枸橼酸钠在血液透析中的应用二）低钙透析液枸橼酸钠起始速度为200ml/min,一般不需葡萄糖酸钙，透析液流速为300-500ml/min，血流速度为160-180ml/min。特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉壶容易凝血采用无钙透析液透析(血流量200ml/min,透析液流量500ml/min),对机体钙的清除率为(75±5)ml/min,清除速度10.5mmol/h研究证实,枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮(BUN)的60%.枸橼酸抗凝的常见并发症低离子钙血症枸橼酸中毒代谢性酸碱紊乱高钠血症并发症的临床表现低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T间期延长,严重时低血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。并发症的临床表现代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因–枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)次要原因–溶液含有35mEq/LHCO3–消化道丢失–含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷–生理盐水(pH5.4)枸橼酸抗凝的并发症:CitrateLock总钙增加,而游离钙不变或降低–枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗–降低或停止枸橼酸10–30分钟–然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷与其它抗凝剂的合用CRRT患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合,可大大提高体外循环的抗凝效果,,滤器使用寿命达55.3h。枸橼酸钠抗凝的其他应用可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血脂吸附中。它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长。枸橼酸抗凝的优缺点优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反应？缺点管理复杂，操作繁琐监测指标多、严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液枸橼酸抗凝的相对禁忌症肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症总结常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚无理想的抗凝剂问世没有一种抗凝方法适合所有患者必须依据患者具体情况选择抗凝方式充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少