讲座——甲功检测

甲状腺功能检测甲状腺疾病是一种不易被识别但危害性高的慢性病，也是临床常见病和多发病。在人生命的各个阶段，从胚胎期到新生儿，儿童、青少年到青壮年，中年到老年人，均有可能受到甲状腺疾病的侵扰。根据最近一次全国性流调的结果，我国现有至少9000万甲减患者、1000万甲亢患者、1000万甲癌患者和2亿甲状腺结节患者，但令人担忧的是整体治疗率不足5%。尤其是对女性来说，因为甲状腺疾病更偏爱女性(男女比例为1:5)。女性，特别是育龄期及准备妊娠的女性关注自己的甲状腺健康。为了做到早发现早预防甲状腺疾病，体检中检查甲状腺功能是非常必要的。甲状腺疾病概况甲状腺解剖•（1）人体内最大的内分泌腺。H型、蝶型，重20～30g，主要由甲状腺泡构成，•（2）甲状腺在人体胚胎第3周就出现了，胎儿甲状腺在第11～12周就有浓集碘的功能。•（3）甲状腺在发育的过程中，从舌根部沿着中线往下到达颈前气管环前。在下降过程中，甲状腺残留组织残体可能停留在下降途中的任何位置，则成为异位甲状腺。•（4）血供丰富。甲状腺主要由许多囊状腺泡组成。腺泡是合成与分泌甲状腺激素的基本功能单位。甲状腺激素主要有：四碘甲腺原氨酸(T4)-又称甲状腺素，三碘甲腺原氨酸(T3)，逆三碘甲腺原氨酸(rT3)。在腺体或血液中T4的含量占绝大多数，但T3的活性比T4强约10倍甲状腺激素的合成、贮存、释放甲状腺激素是以碘和酪氨酸为原料在甲状腺腺泡细胞内合成的。甲状腺激素的合成步骤:①腺泡聚碘②I--活化③酪氨酸碘化④碘化酪氨酸的偶联合成后的T3、T4仍然结合在TG分子上，贮存于腺泡腔内。贮量较大（贮量T4＞T3），可供机体利用2～3月之久；故使用抗甲状腺药物时，用药时间较长才能奏效。当甲状腺受到TSH刺激后，腺泡细胞将腺泡腔内的TG胞饮摄入细胞内，TG与溶酶体融合，在溶酶体蛋白水解酶的作用下，分离出T3和T4,释放入血，MIT和DIT在脱碘酶作用下而脱碘，脱下的碘供重新合成甲状腺素。胃肠I-血液I-I-过氧化酶(TPO)IoTG酪氨酸（Tyr）碘化MITDIT缩合偶联MIT+DITDIT+DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化蛋白水解酶T3T4MIT：一碘酪氨酸DIT：二碘酪氨酸TG：甲状腺球蛋白摄取甲状腺激素合成、贮存、释放血液运输T3、T4释放入血后，以结合状态(与3种血浆蛋白结合)和游离状态二种形式运输。T4主要以结合型存在(占99％以上)，T3主要以游离型存在。只有游离型才有生物活性，T3的生物活性比T4约大5倍。结合型与游离型可以互相转换，使游离型的T4与T3在血中保持一定浓度。正常成人血清中T4浓度为51～142nmol/L，T3浓度为1.2～3.4nmol/L。代谢T3的半衰期为1.5天，T4的半衰期为7天。T3与T4的20％在肝脏、80％在靶组织中被脱碘酶脱碘降解。T4脱碘→T3(45％)和rT3(55％)；T3和rT3脱碘→MIT、DIT和不含碘的甲状腺原氨酸。妊娠、饥饿、应激、代谢紊乱、肝病、肾衰等均会使T4脱碘→rT3↑(rT3生物活性低，其产热效能仅占T4的5%)而影响T4在组织中的生物作用。甲状腺激素运输和代谢由垂体分泌的TSH、下丘脑分泌的TRH（促甲状腺激素释放激素）、血中甲状腺激素浓度的反馈调节、甲状腺的自身调节四方面共同调节。自身调节：在缺乏TSH或TSH浓度不变的情况下，甲状腺本身还具有适应碘的供应变化，调节自身对碘的摄取以及合成与释放甲状腺激素的能力。血碘浓度增加时，最初T4与T3的合成有所增加，但超过一定限度后，T4与T3的合成在维持一高水平后，旋即明显下降，当血碘浓度超过1mmol/L时，甲状腺摄碘能力开始下降，若血碘浓度达到10mmol/L时，甲状腺聚碘作用完全消失，如果再持续加大血碘量，则抑制T4与T3合成的现象就会消失，激素的合成再次增加，出现对高碘含量的适应。相反，当血碘含量不足时，甲状腺将出现碘转运机制增强，并加强甲状腺激素的合成。甲状腺功能的调节内外环境刺激：寒冷、应激、妊娠TRH腺垂体TSH甲状腺甲状腺激素长负反馈生长抑素生长素皮质醇？—下丘脑—雌激素甲状腺素功能甲状腺主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素；甲状腺素的功能：1、增加组织细胞的氧消耗及热量产生；2、促进蛋白质、糖和脂肪的分解；3、促进人体的生长发育及组织分化；4、其他：产生类似肾上腺素β受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。下丘脑垂体成人垂体的体积约一粒黄豆大小。其横径为10~16mm，前后径为8~11mm，高度为5~6mm。垂体的重量正常不超过500mg，于妇女妊娠期中，垂体增大时其重量可超过1g。垂体激素：ACTH（促肾上腺皮质激素）TSH（促甲状腺激素）FSH（促卵泡激素）LH（黄体生成素）PRL（泌乳素）GH（生长激素）MSH（黑色素）AVP.催产素（后叶）甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体系统的控制和调节甲状腺疾病实验室及辅助检查共11项内容一、血清甲状腺激素测定（TT4TT3FT3FT4)二、血清促甲状腺激素（TSH）测定三、甲状腺自身抗体测定（TPOAbTgAbTRAb）四、甲状腺球蛋白测定五、降钙素（calcitonin,CT）测定六、尿碘测定七、TRH刺激试验八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC)九、甲状腺超声十、甲状腺核素检查甲状腺摄131I功能检查甲状腺核素静态显像甲状腺肿瘤核素显像甲状腺正电子发射断层显像（PET）十一、CT和MRI甲功五项是T3、T4、FT3、FT4和TSH的总称。T3：三碘甲腺原氨酸T4：甲状腺素FT3：游离三碘甲腺原氨酸FT4：游离甲状腺素TSH：促甲状腺素它与甲状腺功能有密切关系，是诊断甲亢、甲减的重要依据。检测甲状腺激素在甲亢和甲减病人的诊断中已得到广泛应用，并成为判断疗效、监测复发的重要手段甲功五项TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反方向的显著调整。因此，TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数，特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。分泌TSH的垂体瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲状腺癌术后或放疗以后采用甲状腺素抑制治疗监测的重要指标。增高：原发性甲减，异位TSH分泌综合征（异位TSH瘤），垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢复期。降低：继发性甲减，第三性（下丘脑性）甲减，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者的测得值偏低。正常参考值：0.49～4.67mIU/L目前TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L促甲状腺激素（TSH）TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4TSH测定的重要性?甲状腺素（T4）T4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。T4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌；循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%白蛋白(ALB)10%游离T4（FT4）仅约0.02%正常成人血清T4正常参考值：5～12µg/dl增高：甲亢，高TBG血症（妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族性），急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，低TBG血症（肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等），全垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。三碘甲腺原氨酸（T3）T3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。血清T3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反映甲状腺分泌状态。T3是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。T3测定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断。三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来；T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式；循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3（FT3）约0.3%正常成人血清TT3正常参考值：0.45-1.37ng/ml游离三碘甲腺原氨酸（FT3）正常成人血清FT3正常参考值：1.45-3.48pg/mlFT3是T3的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3比T34更灵敏，更有意义。其测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢进或低下有重要意义，对甲亢的诊断很敏感，是诊断T3型甲亢的特异性指标。游离甲状腺素（FT4）正常成人血清FT4正常参考值：0.71-1.85ng/dl血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差；尚不精确，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英钠、利福平等FT4↓如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测。FT4是T4的生理活性形式，比T4更灵敏，更有意义。测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。FT4测定是临床常规诊断的重要部分，可作为甲状腺抑制治疗的监测手段。当怀疑甲状腺功能紊乱时，FT4和TSH常常一起测定。TT3、TT4为结合型与游离型激素之和，非常稳定和灵敏TT3、TT4主要反映结合型激素，是甲状腺激素的贮存和运输形式，受TBG影响很大游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总激素测定的不足及游离激素测定的必要性凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素典型的甲功检验结果FT4FT3T4T3TSH意义↑↑↑↑↓甲状腺性甲亢↑↑↑↑↑垂体性甲亢↓↓↓↓↑甲状腺性甲减↓↓↓↓↓垂体性甲减－－－－↓亚临床甲亢－－－－↑亚临床甲减单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进症甲状腺功能减低症甲状腺炎甲状腺肿瘤甲状腺疾病分类单纯性甲状腺肿一、病因●缺碘：正常每人每日最低需碘量为每公斤体重１～３微克，如果长期摄入不足可致甲状腺肿。多见于内陆山区，是地方性甲状腺肿最常见的原因。●先天性甲状腺素合成障碍：体内某些酶的缺陷影响碘的运转、有机化、甲状腺球蛋白水解等使甲状腺素合成发生障碍，从而引起甲状腺肿。●致甲状腺肿物质：药物：抗甲状腺素合成的药物，如他巴唑、硫脲类、保太松、硫氰酸盐、磺胺类等摄入碘或服用含碘药物过多：可阻碍甲状腺内碘的有机化，引起甲状腺肿。某些食物：如木薯含氨基甙，可以分解成硫氰酸盐抑制甲状腺摄碘。二、诊断●散发性甲状腺肿：常在青春期、妊娠期、哺乳期及绝经期发生，甲状腺呈轻中度弥漫性肿大，质地软，晚期可有多发性结节。●地方性甲状腺肿★有甲状腺肿大的地区流行史★发病年龄较早，巨大和多结节性甲状腺肿发病年龄提前，甲状腺多为轻、中度弥漫性肿大，质地软，无血管性杂音，过大可引起压迫症状、咳喘、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑★后期可有结节形成，多结节性甲状腺肿常可出现自主功能亢进，形成结节性甲状腺肿伴甲亢，如摄碘过多可以诱发甲亢，称为碘甲亢。多发性结节也可有压迫症状或向纵膈内发展★结节囊性变或腺瘤变，内出血时突然增大并疼痛；★严重流行区小儿甲状腺肿可伴有呆小病。三、化验检查：甲状腺功能多正常。Ｔ4正常或偏低，Ｔ3可略高，Ｔ3／Ｔ4比值增高。甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移，Ｔ3抑制试验抑制率＞50％。血清TSH多升高，也可正常，这是甲状腺组织对TSH敏感所致。T